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来源：医师报
本报关注
传帮带，渐行渐远
循证医学时代更应重视经验传承
▲ 本报记者 王天鹅 李晓雅 张雨
自20世纪90年代循证医学概念席卷全球后，从经验医学过渡到循证医学，彻底改变了临床医学的基本概念，是医学发展划时代的里程碑。与此同时，虽然循证医学比无证据、带有盲目性、科学性和可靠性差的经验医学有了明显进步，人们却渐渐忽略了它的最基础的观点：循证医学的实践过程是最佳证据+医生判断+患者意愿=正确决策。也就是说临床决策离不开医生的临床经验，尤其是在提倡个体化治疗的今天，临床经验的作用更加不容忽视。而传帮带是医生积累临床经验的重要手段，但它却渐渐离我们远去。
阜外心血管病医院副院长杨跃进说过，未来的医学模式是“循证医学加个体化治疗”，如果缺少最基本的临床基础训练，缺少被世代流传的传帮带，何谈医生判断？何谈个体化治疗？何谈未来医学？
【故事】
没有基本功
小燕难展翅
王蒙（化名）已经在浙江台州的一家三级医院急诊科摸爬滚打了近3年，自认为已经不是一个“小”医生，但是近几天他的自满情绪受到重创。大年初四20：00来了一名66岁主诉头痛的女性患者，既往有“脑梗死”、“高血压”病史，平时间断口服降压药，CT提示腔隙性脑梗死。王蒙想到头痛可能是脑血管疾病引起的，于是给患者开了一些脑血管常用药。但是，两天后患者再来就诊时，病情没有任何好转。上级医生听到病情汇报后，询问患者：“头痛有没有什么特点？”患者说：“抽搐性疼痛，一阵一阵的。”上级医生认真地扒开患者头发发现，原来患者头皮上有疱疹，呈散在分布。
其实，这是一个再简单不过的病例，王蒙可以把教科书上关于带状疱疹的症状背得滚瓜烂熟。但工作这两年多来他没有遇到过此类案例，带教老师也从未针对某个病例给他做过讲解和示范，缺少了这些基础训练，王蒙坦言，即使再简单的病例他也有可能按照繁复的专科诊疗规范来进行诊断，甚至要求患者做各种各样的检查。
王蒙的困惑正是一些年轻医生临床能力停滞不前的原因之一，吴阶平院士曾说过，当医生的前10年就是“基础年”，如果这一阶段收获或者进步不大，很难攀上第二或者第三个10年的高层阶梯。而基础能力的提高不仅需要年轻医生有自学能力，更需要带教老师手把手地、毫无保留地“传帮带”。
【分析】
学生时代 传帮带理念已经模糊
翻阅北京协和医院一些老教授的回忆录和曾经撰写的文章会发现，图文间都流淌着老一辈医学专家在教书育人方面的亲历亲为。可是，那些感人的故事似乎只能停留在过去，因为，医学生的培养已经成为一种“快消品”，就像流水线一样，一批批的医学毕业生被机械地安装上零件后便投入“市场”。
这和我国医学生扩招不无关系，如广州市某医学院校原本不到400人的招生规模，短短几年就扩充至1500人。上海交通大学医学院，2008年比2007年招生规模扩大一半。大连医科大学附属二院心血管内科主任曲鹏表达了作为导师的无可奈何，“我们花在每个医学生身上的时间非常有限，在校园内传帮带的理念已经模糊。”
这是大多数医学生和专家意识到但又不得不面对的事实，“老一辈都很负责地做学问，学生有一点疏忽都会遭到严厉的训斥，并且一个简单的操作要反反复复练习几百遍，孰能生巧，我们那一代医学生就是在这样的打磨下成长起来的。”宁夏医科大学总医院院长杨银学回忆说。
与之形成鲜明对比的是，如今一年中能见到导师一面已令学生激动不已。“医学生的任务变成了搜集资料、为导师打工，一些课程也只是蜻蜓点水，临床训练机会更是少得可怜。”曲鹏说。
在校期间，医学生应该掌握基本的临床技能，但四川大学华西医院曾经对本科医学教育质量做过调查显示，接受调查的205位住院医师中仅有88人主要通过在校期间的学习获得临床技能，这也印证了曲鹏的观点。
进入临床 传帮带被无情“抛弃”
无论什么专业的毕业生走出校园后都要经历反复的锤炼才能成长，医学生更是如此。跟随上级医生查房、出门诊，写病历、观察患者、不断地重复练习操作，小医生逐渐被磨练成大医生。但如今刚进入临床的医学毕业生再也享受不到这些“折磨”，只能眼巴巴地看着时光在指尖溜走。
很多专家将其归责为行医环境的变化，“改革的春风也吹进了这个本是枯燥、单一的行业，不论是年轻医生还是专家面对的机会都多了起来。学医出身可以当药物代表、从政、改行做其他职业，留下来做临床的也只是浮于表面；专家更是忙得不得了，今天在上海，明天飞广州，后天又到了成都，根本没时间把精力放在临床。”北京大学人民医院影像科一位不愿透露姓名的专家反问记者：“你觉得还能有传帮带吗？”
而这一时期，年轻医生最需要的就是带教老师的指导和建议，从而使自己能有质的飞跃。一旦缺少了带教老师的指导，总会有一部分人落下队伍。前述四川大学华西医院做的调查显示，即便接受完住院医师培训，在205位受访者中有99人主要通过这一时期的努力掌握了基本医疗技能，仍有18人未掌握基本的临床技能。
“面对多重诱惑和选择，我们更应该培养医生的‘德’，先做人再做事。只有让他们认定只有踏踏实实地学习、进步，为患者服务，未来才可能一片光明。”中国医师协会妇产科医师分会副会长、北京大学第一医院妇产科主任廖秦平说。
【延伸】
循证时代 切忌“照本宣科”
临床指南是规范，临床经验是基本功，两相结合是最佳。年轻医生们不能照本宣科，忽略了对基本功的训练。新当选中国科学院院士、上海复旦大学附属中山医院葛均波教授对此表示担忧：“指南、临床路径天天换，医生已经不在乎基本功的练习，似乎手拿指南就能闯天下了。”
但是指南往往只是针对某一项疾病或一项技术，并不是针对某位患者，对患者无偏倚的观察、准确地判断，才是循证医学的前提。杨跃进曾多次在学术会议中提到“没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误诊断，此时最佳证据没有任何价值。况且目前许多临床问题尚没有重要的循证医学方面的证据，在临床实践中仍不能离开临床经验，在我国更是如此。”
所以，葛均波认为，循证医学不但不能取代个人专长，而且要求临床医生必须经过更严格的基础训练，善于观察患者，临床基本功过硬。“还是要重提传帮带，离开传帮带医生的临床基本功无法得到提高，没了基本功的医学会有未来吗？”
肿瘤专家孙燕院士也曾多次表达类似观点，他说，随着科学的进步，各种新的治疗手段层出不穷，但很难确定他们的实际效果，因此循证医学旨在给医生提供一个目前为止最为合理的选择依据。而以医生判断为基础的个体化治疗应该以循证医学为前提，两者相辅相成才是未来医学的方向。
【我们眼中的传帮带】
“逼”着自己成长
现在的年轻医生大多都是80后，是脆弱一代。面对这样的一代有的带教老师不敢放手做，我认为有时需要“逼”一下。经常就病例问一下年轻医生“你怎么想的？如何处理？下一步怎么办？”
传帮带更重要的是教会年轻医生负责任的工作态度。对于这一点，我认为医生下基层锻炼的机制很好。我院曾在北京周口下设分院，刚被派去的年轻医生虽然基本功过硬，但对上级医生的决策还有依赖，但那里的医生把他们当高年资医生一样看，就这样“逼”着他们成长起来承担责任。_——廖秦平
切忌武大郎开店
所谓“言传身教”，即和教育自家孩子那样亲力亲为。医生和别的行业不同，比如机械行业只传技术即可，但作为医生来说只传技术还远远不够。同时，带教老师千万不能“武大郎开店”，不愿将自己所学都传给学生，怕学生超越自己。毋庸置疑，长江后浪推前浪，学生终究要超越老师。带教老师一定要端正态度，要明白传帮带能把自己的毕生事业传承下去，能将自己的思想、技能、理念发扬光大，让后人尊敬。
——杨银学
知其然 更要知其所以然
好的传帮带必须要有负责任的老师和对自己有高要求的年轻医生，二者缺一不可。
当前学生在和老师学习的过程中，很少问出老师希望问出的问题。比如低年资医生会和老师一同查房，面对高血压的诊断标准年轻医生几乎都是烂熟于心，但对于为何以此为标准，年轻医生往往不回去追问，不善于自己思考。所以，传帮带更多应该是引导他们学习思考。
——上海华山医院 范维琥
(责任编辑：董海扬)