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“参合农民的受益面从试点之初的4.31％提高到31.4％，全面推行‘住院统筹为主、兼顾门诊统筹’的补偿模式。”这是前不久在杭州召开的浙江省城乡社区卫生工作暨新型农村合作医疗工作会议上传出的消息。
从4.31％跃升到31.4％、大小疾病兼顾——是什么缘由让参合人员的受益面出现如此大幅度的扩张？这样广的覆盖面又会否给当地的统筹基金带来难以承受的压力？记者近日向有关人员了解了相关情况。
大小兼顾增加受益面
“收益面的快速扩大，主要是受门诊费用能够报销的影响，但相对住院而言，门诊费用较便宜，所以不会给统筹基金带来过大的压力。”浙江省卫生厅农村卫生管理处的工作人员给出这样的答案。
纵观我国目前新农合的补偿模式，大抵可分为“大病住院补偿”和“住院门诊兼顾”两大类。前者又可分为单纯住院补偿和住院与门诊大病两种，后者也可分为住院加门诊统筹和住院加家庭账户两种。其实在开始实行新型农村合作医疗之初，浙江省各试点县已着手开展了多种模式和补偿方案的探索，当时27个试点县里有10个县采取“指定疾病门诊费用+住院费用报销”的模式，有11个县采取单纯住院费用报销，而只有4个县采取“门诊＋住院报销”的补偿模式，2个采取“10%门诊减免＋住院报销”的模式——也就是说，当时只有22％的试点县（后两者）采取“大小统筹”模式。
不同补偿模式必然会影响到受益率，事实也证实了这点。有专家指出，住院加门诊统筹模式，能提高农民互助共济的意识，鼓励及时就医，提高门诊利用率，增强了门诊资金的抗风险能力。
山东大学卫生管理与政策研究中心主任孟庆跃教授表示，其实目前50％以上的试点都采取住院和门诊兼顾的做法，但实质上二者是有区别的。据了解，现在有不少地区采取的是“住院+家庭账户”的模式（80%集中在中西部地区）。这一模式虽然有利于增加受益面，使动员农民参合变得更容易，同时可以控制门诊费用的支出，降低门诊资金管理成本，但也容易造成合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。有研究发现，门诊统筹相对于家庭账户而言，其每人年平均门诊受益次数更高、次均费用更低。因此，即使门诊统筹的管理成本比家庭账户高，但门诊统筹的服务效率高于家庭账户。
而浙江目前采用的就是“住院+门诊统筹”的模式。浙江一位农村卫生管理处的工作人员向记者透露了不采用家庭帐户的原因：目前浙江的筹资水平仍比较低，“现在建立个人账户，很可能里面的钱连一次门诊的费用也不够支付，这样就变得没有意义了。”该工作人员介绍，按照浙江省人民政府办公厅出台的《进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》）要求，用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例原则上不低于15%。门诊费用报销主要在乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）实行，报销费用不低于当次门诊费用的10%，并实行当场实时结报，并逐步实现计算机联网管理。
新农合覆盖100％
此次浙江提出的以住院为主、兼顾门诊“大小统筹”模式之所以受重视，也跟该省新农合开展情况密切相关。作为新型农村合作医疗制度试点的重点省份，浙江省87个有农业人口的县（市、区）已全部实施了新农合。截止到今年3月底，该省参合农民达到2936万人，参合率达86％，人均筹资81元，累计筹集合作医疗资金52.40亿元，已经报销医疗费用40.13亿元，1865.7万人次受益，另有1751万参合农民得到免费健康体检。调查显示，农民对“新农合”的满意率达到了93%。
然而，浙江也存在一些不足之处，如筹资水平和保障能力较低，基金赤字或结余率过大等问题。此外，由于地区之间进展不平衡，尚有15%的县（市、区）未实现信息化管理，有11%的县（市、区）未实行普通门诊费用报销。
为此，《意见》提出建立稳定可靠、合理增长的新型农村合作医疗筹资机制，加大政府扶持力度，提高个人缴费水平。据悉，从2007年起，浙江各县（市、区）的筹资标准不低于60元，并根据政府财力和当地农民承受能力，逐步提高筹资标准。
中央财政给予浙江省各县（市）以及农业户籍人口比例高于70%的市辖区（除宁波市外），每个参合农民每年2元的补助，按实际情况直接补助给各地。从2007年起，除宁波市外，该省财政对经济欠发达地区、海岛及其他财政实行“两保两挂”地区的实际参合农民的补助标准，从每人每年10元，提高到每人每年20元；对经济发达县（市、区）的实际参合农民的补助标准，从每人每年3元，提高到每人每年6元；对其他县（市、区）的实际参合农民的补助标准，从每人每年5元，提高到每人每年10元。《意见》要求，各县（市、区）应根据省定筹资标准的要求，相应增加政府资金投入力度。同时，积极引导农民在下一个筹资年度适当增加个人出资额度。
浙江在提高筹资水平的同时，也加大了对新农合基金的管理力度，争取把基金年结余率控制在10%以内。同时，降低住院补偿起付线，一般为同级医疗机构门诊次均费用的2～3倍。提高住院补偿封顶线，可达当地农民人均纯收入的4倍左右。并且适当减少住院补偿的分段，根据当地医药费用的实际情况，降低高额费用段的补偿比例，实行分段报销比例先递增后递减的补偿方案。补偿比例的设置要向基层医疗机构倾斜，起付线和个人自负比例应随着医疗机构等级的提高而相应提高。