推进新型城市化之新广州 新医改 新生活 大病报销70%远超国家要求 下一步针对大病开展“既要普惠又要特惠” 继湛江市、广州番禺区等地积极探索将商业保险机构引入
医保管理服务，打造出“湛江模式”、“番禺模式”之后，广州也将鼓励商业保险参与补充医疗保险！昨日，广州市人社局向记者表示，广州市于近期展开调研，拟出台政策鼓励商业保险参与补充医疗保险，加快推进全民医保进程。
试水商业保险引入医保 那么，广州引入商业保险参与补充医疗保险后，将选择“湛江模式”还是“番禺模式”？目前还未得到相关部门的说法，不过，据透露，广州三年医改已取得很大成就，广州出台政策缓解看病难、看病贵困境，而下一步的方向将针对大病开展“既要普惠，又要特惠”。
据相关媒体报道，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》将于8月底正式对外发布。该《意见》提出支持各城市使用基本医保基金或基金结余购买商业保险，作为大病补充保险；同时规定，其报销比例不低于50%。若该《意见》正式出台，将是在政府主导下，商业保险公司经办社会医保运作模式首次在全国推广。
记者了解到，《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》（粤府办〔2012〕19号文）中也明确提出，充分发挥商业保险的补充作用，鼓励商业保险参与补充医疗保险。该《方案》中指出，将鼓励商业保险公司经办大额医疗补助等补充医疗保险，解决参保人基本医疗保险起付线以上、国家规定的最高支付限额以内个人负担的医疗费用以及超过最高支付限额等医疗费用。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，发展非营利性健康保险，简化理赔手续，满足群众多样化的健康需求。
实际上，广东此前已试水了商业保险引入医保中的工作：湛江市引入商业保险机构经办大额医疗保险，医保部门与保险公司联合开展政策咨询、医院监管、结算支付等工作，形成了“湛江模式”；广州市番禺区通过政府出资购买服务，委托商业保险机构经办，实行“征、管、用”分离、基金封闭运行的“番禺模式”。不过，目前广州只有番禺区将商业保险参与补充医疗保险。
市人社局副局长郑玉华昨日向记者介绍，广州也正在积极引入商业保险，但目前主要是进行相关调研工作，近期不会出台相关政策。据称，引入商业保险是为了保障居民的大病报销，目前医保重点保障的是门诊、住院的费用，大病报销成为软肋，广州参保人需要在大病报销中引入商业保险公司。
提高参保人报销水平 广州将选择“湛江模式”还是“番禺模式”？郑玉华表示，广州将不会采用“湛江模式”，而是有计划地采取政府购买经办服务的模式，引入商业保险。据了解，“番禺模式”通过将部分公共服务职能委托市场第三方、将具体的事务性工作委托给商业保险机构办理，使得政府部门集中精力办好政策制定、待遇调整、优化服务、监督指导等工作，实现政府、市场资源互补。这与郑玉华介绍的广州试水商业保险参与补充医疗保险的方式相似。
对于商业保险参与补充医疗保险的原因，广州市人社局否认了“大病报销比例未达到国家要求”的说法，称目前广州居民的大病报销比例已经高达70%，并非此前有人说的大病才报销40%，广州的大病报销比例实际远远超越国家规定的50%比例，而引入商业保险公司进入大病报销领域，只是为了“进一步提高参保人报销水平”。
广州参加医保人数达736.59万人 原海珠区广州广重企业集团有限公司的退休职工关伯，如今已年逾八旬，1979年6月，他在原单位办理退休手续后，返回肇庆居住。2002年，儿女为其参加了广州城镇职工基本医疗保险，并于2005年办理了异地就医手续，选定肇庆市第一人民医院及肇庆市鼎湖区永安卫生院作为个人的异地就医医院。2003年至2011年3月间，关伯因脑栓塞、上呼吸道感染等疾病，先后住院治疗5次，每次费用均达2000元至5000元不等。由于当时每次都需自己全额支付后，再由家人带齐资料回广州进行零星报销，且待报销结算支付后，又需家人来广州支取，这样来回往返多次费时费力，且每次往返的路费也需上百元。
2011年4月肇庆市第一人民医院成为广州医保的异地即时结算定点医院后，关伯因多发性脑梗死、多发脑梗死性血管性痴呆先后在医院住院就医2次，后一次费用更高达万元，但此时，他已能在医院实时结算记账，大大减轻了儿女们的经济负担。
自2001年启动实施广州市城镇职工基本医疗保险制度以来，广州市不断完善医疗保障制度体系，通过一系列政策办法，使医疗保障覆盖了所有人群，在制度上实现了“全民医保”目标。2001年12月，广州市实施了《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》，建立了城镇职工基本医疗保险制度，将城镇用人单位的在职职工及其退休人员纳入了基本医疗保险范围；2005年12月，广州市实施了《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》，将广州市城镇灵活就业人员及外来从业人员纳入了医疗保险范围；到了2008年6月，广州市又实施了《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》，将广州市城镇户籍的未成年人、在校学生、非从业人员、老年居民和非广州市户籍的在校学生纳入了基本医疗保险范围。
三年医改以来，弱势群体在医疗保障中的“缺位”逐步得到弥补。继在全国率先解决关闭、破产企业退休职工参保问题后，广州又采取财政借资、政府资助、设立社会医疗救助金等办法，妥善解决好困难企业职工、社会申办退休人员、最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾以及社会福利机构收容的政府供养人员参加基本医疗保险的问题。同时设法支持鼓励城镇非公有制经济组织从业人员、学生、灵活就业人员和异地务工人员参保。截至2012年7月，广州市参加社会医疗保险人数已达736.59万人。
医保体系“既保大病、又保小病” 居住在黄村的刘杏华，4年前母亲的尿毒症让她一夜之间白了头。每天高昂的治疗费及病床费，让靠打散工赚钱的这家人，看到医院的账单时傻了眼。随着母亲的病症产生并发症，每个月的治疗费用达到了30万元！
然而，当刘杏华鼓起勇气走向医院缴费窗口时，医院的工作人员告诉她，由于她的母亲参加了城镇职工医保，除了每年3万元的自付医疗费用外，剩下的几十万元医疗费由医保基金来埋单。
对于刘杏华一家而言，重大疾病医疗补助制度不仅救了母亲的病，还挽救了一个其乐融融的家。
除了利用重大疾病医疗补助制度保障参保人员对重大疾病的基本医疗需求外，广州市还实施了《关于印发〈广州市补充医疗保险暂行办法〉的通知》，所有参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员医疗保险的在职人员，可在参加基本医疗保险的基础上，以自愿为原则参加补充医疗保险，使参保人住院及门诊特定项目医疗费用个人负担减轻了40%以上。同时，对于退休人员而言，还可免费享受补充医疗保险待遇，最大程度地减少了此前被巨额医疗费拦在医院门外的焦急面孔。
在广州，最懂街坊的是社区医院。广州市越秀区珠光街社区卫生服务中心的陈科提到，许多老街坊更相信社区医院，因为许多社区医院已经为街坊们建立起个性档案，“看一个
感冒要在大医院上上下下全跑遍的历史已经过去了”，而现在，基层医疗卫生机构“网底”功能显现。广州优先将社区卫生服务机构纳入医保定点单位，并提高医保统筹基金对其支付标准；实行特设指定社区卫生服务机构特定病种和项目；大幅度增加基层社区卫生服务机构的定额结算标准，促其扩大医疗服务范围。
此外，广州将基本药物纳入基本医疗保障药物报销目录，基本药物报销比例在原支付规定的基础上再提高10%，报销比例明显高于非基本药物；一般诊疗费按广州市基本医保相应支付规定以高于70%的标准支付。
作者：
2012-8-28