大病保险按医疗费用高低分段制定支付比例

　　据新华社电 记者从国务院医改办获悉，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会昨日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　如何筹资？

　　《意见》指出，各地可结合当地经济发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　保障内容？

　　城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　谁来承办？

　　《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　承办条件？

　　此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　如何监管？

　　国务院医改办负责人说，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等向社会公开，接受监督。

　　名词解释

　　大病保险

　　生大病的人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

　　保障对象

　　《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。

　　专家解读

　　报销加大，缴费不增

　　据新华社电 为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？为什么由商业保险机构承办？记者就此采访了国务院医改办公室主任孙志刚。

　　是否会额外增加缴费负担？

　　孙志刚：开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。因此，大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。

　　为何由商业保险机构承办？

　　孙志刚：以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办，也有地方委托一些专业机构提供部分环节的服务。新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方(例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地)积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

　　商业保险机构承办有何优势？

　　孙志刚：一是能充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。二是可借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

　　大病保险的这种承办方式，是结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新，国际上先例并不多。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。