多种多样的输卵管检查方法

多种多样的输卵管检查方法


　　近年来，随着妇产科内镜的大量应用，为输卵管通畅检查提供了新的方法，包括腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液试验和腹腔镜、宫腔镜联合检查、输卵管镜检查等方法，其中腹腔镜直视下输卵管通液检查准确率可达90－95%。但由于内镜手术对器械要求较高，腹腔镜仍是创伤性手术，且只能了解输卵管是否通畅和输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况，对输卵管腔内的具体堵塞部位和性质无从了解，而了解输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质正是确立输卵管堵塞治疗方法的关键所在，经X线的子宫输卵管造影检查不仅能确定输卵管是否堵塞，而且能确定输卵管不通的性质及堵塞的具体部位，应为输卵管不通患者的首选检查。

　　腹腔镜下输卵管通畅性检查和治疗只能在经X线的子宫输卵管造影检查后确定为输卵管堵塞的部位为输卵管伞端梗阻及疑有输卵管周围的粘连情况时才进行腹腔镜下输卵管伞端造口术、输卵管周围粘连分离术等，故并不推荐作为常规检查方法，通常只是在对不孕、不育患者经各种常规检查方法均不能明确病因的情况下才在行内镜检查时例行输卵管通液（加用美兰染液）检查。

　　宫腔镜检查主要是用来了解子宫腔内部情况的一种检查方法，它可通过冷光源和内镜结合直视下清晰了解子宫腔内的维细病变，是一种维观检查，但对子宫腔以外的情况就无从了解到了，因输卵管是从子宫沿续出的一个管道结构，是在子宫以外的位置，所以应用宫腔镜检查输卵管是否通畅是用错了地方。宫腔镜和腹腔镜联合检查用来检查输卵管是否通畅也有着非常大的局限性，因为宫腔镜只能了解子宫内部的情况，而腹腔镜只能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连，即输卵管伞端的粘连堵塞情况和输卵管周围的粘连所造成的对输卵管蠕动功能的影响，也就是说通过这两种方法只能了解输卵管的两端及周围的情况，而对输卵管腔内的具体堵塞部位及性质无从了解，而经X线子宫输卵管造影检查确能了解输卵管的全程通畅情况及具体堵塞部位和性质，但这种方法也有它的局限性，那就是对输卵管有无周围的粘连及输卵管周围的情况无从了解。

　　输卵管通水检查对于输卵管是否通畅的正确诊断率非常差，只有不足50%的正确诊断率，因为这种方法只是一种盲通。介入方法的选择性输卵管造影检查及再通术不仅可明确输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质，而且能够在准确了解输卵管的通畅性的同时如发现输卵管堵塞的存在并能同时进行复通治疗，但由于其经济代价太高又有价格低廉的经X线的子宫输卵管造影检查的取代，所以并不推荐为首选检查方法。

　　输卵管镜检查是对输卵管管腔的内部结构进行维观检查的一种内镜检查器械，通过输卵管镜可直接观察到输卵管管腔内部局部维细病变，如输卵管粘膜的病变及输卵管纤毛不动综合征等，通常这种检查方法只是在通过各种不孕症的病因检查方法及腹腔镜检查后仍不能确定不孕病因的情况下，为了排除输卵管管腔内部结构和功能的异常所引起的不孕而按排的一种内镜检查，通常这种检查方法只是一种不孕症的病因检查方法的最后筛查。以上这些对于输卵管是否通畅的诊断方法及对于输卵管不通的治疗方法就好比是一个家庭里通向厨房内的一条水管堵塞不通了，要想知道这个管道的堵塞部位，可在厨房室内进行观察，可只能观察到水管的室内端（对于输卵管来讲好比是宫腔镜检查），也可在厨房外观察，但只能观察到水管的室外端和水管的外部情况（对于输卵管来讲好比是腹腔镜检查），如果水管的堵塞部位是在水管的中间，这两种方法都无济于事。

　　输卵管通水检查就比如在此情况下在厨房的室内用水往外冲一下，如果水能打进去就说明是通的，如打水打不进去的话就说明是堵塞的，而输卵管通水检查面对的是人体的一个器官，在一定的压力下液体可通过子宫内膜开放的血管进入体循环，在这种情况下即便是输卵管堵塞你就是注入再多的液体也是可以注入进去的，还有宫颈外口的液体外漏情况，这些因素都是影响输卵管通水检查准确性的重要因素。而经X线子宫输卵管造影检查就好比是这个水管是透明的，在厨房的室内向外注水的过程中可以清晰的透过透明的管道了解到这个水管是否通畅以及堵塞部位。而宫腔镜输卵管通畅检查和输卵管通水检查就好比只在厨房的室内向外盲通，通与不通以及通的具体情况不得而知。腹腔镜治疗就好比是在这个厨房的外部，在水管的室外端进行盲通和只处理水管外壁。而输卵管的介入复通术就好比对这个不通的透明的水管在室内在透视直视下清晰的看着用一个专业的通畅器具往外通，对疏通的整个过程一目了然，并可在疏通的同时应用水流来冲洗，（这就好比是输卵管介入复通术时应用的造影剂，如果通过这种方法还不能使之复通的话，那么这个水管只能被更换新品，也就是说选择一种替代这只输卵管的功能的治疗方法，亦即最后的选择：试管婴儿治疗。可事实上修理的再好不如不坏，组装的再好不如原装的，即便是试管婴儿这个医疗替代品只能部分的来替代输卵管的功能，还远不能完全达以假乱直的地步，因自精子和卵子在输卵管内壶腹部结合形成受精卵以后须要在输卵管内大约要运行五天的时间方才置入宫腔的子宫内膜内进一步的发育成熟而形成胎儿，而试管婴儿一情况下只在体外培养两天，亦即48小时便置入宫腔，因为就目前的医疗技术还无法完全模仿输卵管的生理功能，所以所取得的受孕率也非常有限，并且试管婴儿治疗的费用较高，医疗风险相对较大，妊娠率相对较低，应为治疗输卵管不通的最后的医疗选择。

　　根据以上各种诊疗输卵管不通方法的比较总结，我们总结出了输卵管不通的诊疗直通车如下，供输卵管性不孕的患者在诊疗过程中加以参考，以期能对输卵管性不孕的治疗有所帮助。

　　一、输卵管镜器械

　　(1)宫腔镜：用于输卵管镜检的宫腔镜不同于一般的宫腔镜，主要用于直视下引导输卵管镜到达并进入输卵管开口。

　　（2）输卵管镜：主要有三种类型：同轴式输卵管镜、直线型反转导管式输卵管镜和非宫腔镜下输卵管镜检系统。

　　（3）辅助设备：由灌注装置、冷光源及电视摄像系统组成。

　　二、输卵管镜检技术 　

　　（1）术前应用抗生素3－5天。

　　（2）于月经干净3－7天检查为宜，因为此时子宫内膜较薄，有利于输卵管开口的识别。

　　（3）术中一般不需麻醉，可适当给予镇静剂，如同时行腹腔镜者可采用全身麻醉。

　　2、手术步骤

　　一、同轴式输卵管镜

　　1、取膀胱截石位，排空膀胱。

　　2、用碘氟消毒棉球擦洗外阴、阴道、宫颈，铺无菌手术巾。

　　3、宫腔镜检查：探宫腔深度，沿宫颈放入宫腔镜，用乳酸林格氏液灌注宫腔达到膨宫目的。观察宫腔状况后，并找到子宫输卵管开口。

　　4、插入同轴导管：将外径0.3－0.8mm的柔韧性自动定向精密导线经宫腔镜手术导管，在宫腔镜监控下于输卵管收缩间期插入输卵管开口内，遇阻力可退出一点并轻轻左右旋转。若仍不能通过，则表示管腔粘连、阻塞、狭窄或明显弯曲，应停止再插入。此时，可将一外径1.2mm、长40cm的柔性Teflon(聚四氟乙烯）导管套在引导线外，经宫腔镜手术导管插入输卵管，其深度与引导线相同。

　　5、放置输卵管镜并观察：固定好Teflon导管，抽出引导线。在电视监视下沿Teflon导管小心放人输卵管镜光导纤维，在缓慢退出过程中，仔细观察输卵管腔全貌。为使观察清晰，可在冲洗液入口用适当速度灌注液体使输卵管腔轻度膨胀，同时避免损伤黏膜上皮。

　　6、取出输卵管镜及宫腔镜，退前注意输卵管及宫腔的损伤与出血，再次消毒阴道。

　　二、直线型反转导管式输卵管镜：显微输卵管镜是在直线型反转导管引导下进行。直线型反转导管由内、外两根导管组成，两管体的前端由可膨胀的柔性薄膜（气囊）连成一体。此薄膜的柔性足以在压力作用下使形态与输卵管内腔解剖形态变化相一致，并同时维持充分的径向整体性，以保留一个内腔，便于输卵管镜或其他器械沿其内部通过。外管有一膨胀液入口，用来向气囊内注液来控制气囊的压力。其内管有一冲洗液入口，连接灌注系统后用每分钟10－15ml的速度灌注液体，使输卵管镜能清晰地显示输卵管内腔情况。另有一个输卵管镜入口，其前端管壁上有10cm长刻度，可了解内导管进入输卵管内的深度。

　　操作如下：

　　1、取膀胱截石位，排空膀胱。

　　2、常规消毒外阴、阴道，铺巾。

　　3、插入输卵管镜：将显微输卵管镜光导纤维插入直线型反转导管内，与导管一起经宫颈插入宫底部。然后使其顶转向欲检查侧并接近子宫角部，看到输卵管开口后，将气囊压向开口，由膨胀液入口注入液体，当达到一定压力时，气囊（球）膨胀反转外翻慢慢张开，并沿输卵管内壁进入输卵管腔。观察输卵管腔可按前述退行观察，或在进入输卵管镜开口后，与进镜同时观察。

　　三、非宫腔镜下输卵管镜检系统 　　此输卵管镜不需宫腔镜及同轴导管系统的导线（丝），它包括以下设备：

　　1、输卵管镜：2、头端弯曲的子宫导管：其近端的柄上有一表示头弯曲方向的标志及“Y”型连接器，经有“0”标志一端可放入输卵管导管，另一端接灌注装置。3、输卵管导管：长40cm，外径1.3mm，内径0.8mm，其近端的柄上有标志以了解导管插入深度，并连一“Y”型连接头，经一端放入输卵管镜或其他操作导管，另一端连灌注装置。4、其他辅助设备同前。

　　操作如下：

　　1、取膀胱截石位，排空膀胱。

　　2、常规消毒外阴、阴道，铺巾。

　　3、放入输卵管镜：先将输卵管导管“Y”型连接器的一端放入连有监视系统的输卵管镜。再将输卵管导管放入子宫导管，三件器械的头端平齐。输卵管导管“Y”型连接器的另一端连接一20ml注射器，镜检时以一定速度注入林格氏液。沿子宫颈轻轻放入子宫导管，向镜检侧插入导管，找到子宫输卵管漏斗部与输卵管开口。一般导管自宫颈外口进入9－10cm即达到输卵管开口。在监视器下向输卵管开口内注入液体（5ml/min),并看清输卵管长轴方面后，而放入输卵管导管。以后操作同宫腔镜下输卵管镜检。

　　三、术后处理

　　（1）术后给予口服或静脉　预防性或治疗性抗生素。（2）用蒸馏水将内镜冲洗干净后，再用福尔马林蒸汽消毒24小时备用。

　　四、输卵管镜检的适应证和禁忌证

　　1、适应证

　　（1）检查患者的输卵管功能及验证其他检查方法的准确性。（2）用于输卵管性不孕症的诊断的诊断及治疗指导，了解输卵管的病理状态，提供可行性治疗措施。（3）用于经宫腔镜输卵管内配子或胚胎移植定位。

　　2、禁忌证

　　（1）生殖道感染的活动期。（2）宫内妊娠。

　　五、输卵管镜检的并发症

　　1、输卵管穿孔　输卵管穿孔为较常见的一种并发症。当输卵管的走行因炎症而受到影响，发生迂曲粘连，管腔变窄时易发生该症，如穿孔小，则不需治疗。

　　2、输卵管出血 　手术操作时输卵管内可有少量出血，大多可自止，不需处理。

　　六、输卵管镜下的正常解剖特征

　　1、输卵管开口　开口在膨宫时直径为1.0－1.5mm，有节律地收缩，开口松弛时为圆形或卵圆形。月经增生晚期及黄体期，由于子宫内膜较厚，使输卵管开口变小而不易看到，分泌期内膜还可伸入到输卵管间质部管内，使插管困难。近开口处可见子宫输卵管漏斗部，由于膨宫液的作用，使间质部的纵形皱襞较浅表。当输卵管收缩时，开口处出现4－6条皱褶，且与间质部的纵形皱襞相连。

　　2、输卵管间质部 　长1.5－2.5cm,除在子宫输卵管结合处稍弯曲外其余部分基本为直形，子宫输卵管结合处最窄，直径为1.4mm。上皮为淡红至晶红色，有4－6条扁平的纵形皱襞。

　　3、输卵管峡部 　　长2－3cm，直径1－2mm。可见少量扁平的皱襞，壶腹一峡部结合部的范围不易确定，但一般约有0.5cm长，管径突然增宽且上皮转变为壶腹部的形态，即为壶腹一峡部结合部。

　　4、输卵管壶腹部 　　长5－10cm，在其近端的1－2cm段管径为1.54mm，之后逐渐增至1cm左右。除可见粗大的初级皱襞隆起外，还可见小的次级皱襞隆起，呈白色云状突起，形如不规则的山脉，漂浮于输卵管液中，呈不规则的波浪状运动。

　　5、输卵管伞端 　可见较多的上皮漂浮于腹腔液中，及部分卵巢、小肠、肠系膜和大网膜。

　　七、输卵管镜下的病理类型和评分系统 　输卵管病变是女性不孕的主要原因，镜下输卵管的病理类型主要有：

　　（1)炎症：管壁凹凸不平，点状出血，白色皱襞少而薄。（2）输卵管积水：管腔扩大，内壁光滑，局部可因缺血而苍白或显露血管。（3）其他常见的病理改变还有管腔狭窄、粘连、梗阻、息肉样物及伞端闭锁等。

　　为了解输卵管病变的情况，Kerin制定了一种输卵管腔内病变的分类与评分系统，将每侧输卵管分间质部、狭部、壶腹部、伞部四段进行评分，每一侧输卵管的总分为20分（正常），20－30分为轻、中度输卵管内膜疾病，＞30分为重度病变。这一评分系统对输卵管的病变情况进行了量化，但它仅限于对输卵管病变表现的描述，要确切了解输卵管病变的程度，需对病变部位内膜进行病理检查，综合分析。

　　八、输卵管镜在诊治不孕症中的应用 　　输卵管病变是导致女性不孕的主要病因，占30%－40%，检查输卵管的方法很多，目前常用的有输卵管通气法、子宫输卵管造影法及腹腔镜下输卵管通液法，这些方法仅能了解输卵管的走行、通畅性及盆腔组织粘连等，属输卵管解剖功能方面的检查。输卵管镜可在直视下观察输卵管的内腔上皮，了解其功能状态，为输卵管性不孕提供诊断及确定治疗方案。这是输卵管镜的优势所在，是其他检查方法所不具备的。但是没有哪一种方法能对输卵管有一个全面准确的了解，每一种检查都有局限性，将输卵管镜与腹腔镜和子宫输卵管造影术结合起来，检查输卵管通畅性及功能状态，可能是最好的选择。输卵管镜的另一用途是经宫腔镜输卵管内配子或胚胎移植的插管定位。

　　通过输卵管镜还能对输卵管梗阻进行治疗。对于输卵管近端的梗阻，可用同轴导管系统进行再通术。对于输卵管远端的梗阻，输卵管镜能准确地把握输卵管病变的部位及范围，对输卵管的黏膜状态进行评估，以便为治疗方法的选择提供依据，预测治疗效果。

　　输卵管镜与其他妇科内窥镜相比，尽管其操作并不复杂，但因设备价格昂贵，使临床应用受到限制。但随着生殖医学的发展和对输卵管研究的深入，输卵管镜将进一步显示出它的优势，在输卵管不孕的诊治方面发挥更大的作用。