癌症及骨髓移植病儿长期中心静脉置管的护理

左泽兰　赵秀英

摘要　报告香港玛丽医院儿童血液/肿瘤科长期中心静脉置管病儿的护理体会。对48例皮下隧道式长期中心静脉置管病例进行分析。护理措施包括:尽量说服有置管适应症的病儿接受手术；做好心理护理，适应导管的存在；加强导管护理，预防导管相关感染等并发症发生；教会家庭护理技能。结果：导管保留时间最短18d，最长459d，平均带管时间199.5d。结论：皮下隧道式中心静脉置管使带管时间显著延长，可减少病儿对治疗护理的恐惧，提高其生存质量。
关键词　中心静脉置管　儿童　癌症　骨髓移植　护理

Key words　Central venous catheter　Child　Cancer　Bone marrow transplantation 　Nursing

　　近20年来长期中心静脉置管在国外已广泛应用于癌症和骨髓移植病儿,［1］ 香港玛丽医院也应用十多年。主要适应症为需要长期或持续化疗、静脉全营养、反复输血和抽血者。本文报道1997年7月至1998年11月香港大学玛丽医院儿童血液肿瘤科48例行长期中心静脉置管病儿的护理体会，旨在为国内广泛应用时提供参考。

1　临床资料
1.1　一般资料
　　本组48例病儿，男31例，女17例，年龄3月至17岁（香港儿科收治病人年龄为18岁以下）；恶性实体瘤21例、血液恶性肿瘤20例、地中海贫血3例、先天性免疫缺陷症3例、急性再生障碍性贫血1例。其中12例做过骨髓移植。置管1次45例，置管2次3例。
1.2　导管类型及置管方法
　　选用带聚酯纤维套的单腔或双腔硅胶导管。经一侧颈部切口将导管前端插入颈内或颈外静脉，常用右侧。导管尾端经过皮下隧道在前胸锁骨与乳头之间穿出皮肤，导管近穿出皮肤处有一小段聚酯纤维套起固定导管的作用。颈部切口缝线7～10d拆除，胸壁导管出口处皮肤缝线4周后拆除。导管保留时间（CVC day）18～459d，19例仍继续带管。平均带管时间为199.5d。
1.3　并发症
　　导管内感染8例次(0.85次/1000 CVC days), Dawson 报道2.1次/1000 CVC days；［1］ 皮肤出口处感染6例次(12%)，致拔管2例次；导管栓塞4例次(8%)；导管渗漏2例次（4%），致拔管1例次；导管脱出1例次(2%)，病儿意外剪破1例次（2%)。
1.4　带管期间病儿及家属的心理状态
　　术后初期病儿对换药均感恐惧，对带管有不适感。2周后恐惧和不适感逐渐消失。病儿和家属均愿意长期保留导管。带管期间病儿对治疗护理的恐惧感明显减轻。

2　护理措施与体会
2.1　置管前的护理
　　对有中心静脉置管指征者，应尽量说服病儿和家属接受手术。用通俗易懂的语言向病儿及家属讲解中心静脉置管的意义，比较与常规静脉穿刺的利弊。介绍已做中心静脉置管的病儿和家属与其认识，交朋友，互相交流对置管的看法，以消除对手术的不理解和恐惧。
2.2　心理护理
2.2.1　加强与病儿和家属的沟通，融洽护患关系：对年幼儿，护士可与其玩给布娃娃作中心静脉导管换药，抽血游戏，在玩耍过程中让病儿了解操作过程，理解保护导管的重要性，消除恐惧心理。在给年长儿讲解操作过程时，须运用有效的心理疏导技巧，如适当应用开放式提问，让病儿说出恐惧的原因，并给予鼓励，使其紧张心理得以释放。
2.2.2分散注意力：在操作时充分利用时间与病儿交谈或逗哄病儿，分散对操作的注意力，减轻和消除恐惧心理，避免因不合作发生脱管。
2.3　导管的护理
2.3.1　导管皮肤出口处的护理：导管皮肤出口处每周换药1～2次，换药时严格遵守无菌技术操作。一般采用碘伏棉球（签）擦洗皮肤出口及导管，然后用封闭式敷料覆盖。伤口愈合后可拆除敷料不再换药,［2］但对婴幼儿和有感染高危险的病儿如：免疫抑制、中性白细胞减少等，仍须采取封闭式敷料换药。换药时若发现导管周围皮肤有红肿、压痛、分泌物等感染征兆，应作局部细菌培养，并每天用2%洗必泰液换药，必要时加用敏感抗生素。感染严重者须拔管。本组有6例发生导管皮肤出口处感染，仅2例治疗无效而拔管，其余经每天换药，3～4d后痊愈。
2.3.2　预防导管脱出：聚酯纤维套一般需3～4周才能被结缔组织包裹固定。因此，皮肤出口处的缝线一般4周后拆除，小婴儿可不拆除固定导管的缝线，以防脱管。［2］ 若拆线后发现聚酯纤维套松动，可再次用缝线固定导管于胸壁。平时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定于胸壁或敷料上，粘贴之胶布应在导管上包绕一周，以增加导管的稳定性，防止牵拉导管时脱管。本组有1例在带管第113d聚酯纤维套滑出致脱管。
2.3.3　导管栓塞、破裂的预防和处理：每次使用导管后用10U/ml肝素液3～5ml冲洗，未使用时每周至少冲洗导管2次，起抗凝作用。推肝素至最后0.5ml时应先关闭导管夹，然后将余液继续推入肝素帽，使导管尾端保持正压，可防止血液逆流入导管内致血栓形成。［3］冲洗时如果感到阻力很大，回抽无血，不能强行推注，以免因压力过大致导管破裂。可采用3 000～5 000U/ml尿激酶2ml，用轻柔的手法反复注入、回抽，将尿激酶在导管内充分混合后夹管，2～3h后抽出，经处理无效，可重复使用。尿激酶能有效溶解血栓，恢复管道畅通。［2］本组发生导管阻塞4例次，经尿激酶溶栓后均效果良好，无1例拔管。 若使用一般输液泵或静脉推注器，开机前必须先打开导管夹。否则将致导管破裂。最好采用有压力监测的输液泵。
2.3.4　导管内感染的预防和观察：使用导管时要严格执行无菌技术操作。输完血液制品和营养液须即刻更换输液器。经常检查肝素帽是否拧紧。若发现肝素帽松动，应立即去除，严格消毒导管口后，更换新的肝素帽。经常冲洗管道，也可减少导管内感染的发生。［4］若病儿出现不明原因发热，或在冲洗导管后出现烦躁、寒战、发热，可能为导管内感染所致，须立即抽血培养（导管内和周围静脉对照）。对血培养确诊为导管内感染者，原则上应拔管，也可先用敏感抗生素（通常用万古霉素）经导管给药，控制感染而免除拔管。本组病例发生导管内感染8例次，经有效抗生素治疗后，无拔管。
2.3.5　洗澡时导管的护理：病儿要保持良好的个人卫生，勤洗澡（淋浴、盆浴或擦浴均可），防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用清洁的塑料小袋或家用保鲜膜包裹导管头，然后将肝素帽头朝上固定于胸壁，可避免污水逆流入导管。用浴液和清水洗净导管皮肤出口处和周围皮肤，动作应轻柔，避免损伤。采用封闭式敷料者，用湿毛巾擦洗敷料周围皮肤，避免浸湿敷料。一旦浸湿敷料，洗毕立即更换。也可以在洗澡前拆除敷料，洗毕再换药。
2.4　健康教育
2.4.1　强调长期带管的重要性：让病儿和家属认识到这是一条“生命线”。教育病儿不能玩弄肝素帽，牵拉导管。教会家属洗澡时的护理。对年幼儿，家里要将刀剪等锋利器具放在病儿不能触及的地方，防止病儿因好奇而弄破导管。本组1例病儿在家中因好奇，用剪刀剪断肝素帽，所幸导管夹未松开，未发生出血。
2.4.2　评估家属的护理能力：对有能力且有学习愿望的家属，出院前教会家庭换药、导管冲洗的技术。Poole的问卷调查报道，癌症病儿家属认为通过给孩子作日常的导管换药可减轻无助感。［5］对没有能力或不愿自己操作的家属，则由护士协助联系社区护士上门服务。