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【摘要】 目的：探讨一种新的更适合临床应用的丙戊酸血药浓度监测方法，评估其临床应用价值。方法：程序升温毛细管气相色谱法测定癫痫患儿血清中丙戊酸浓度，分析癫痫患儿血药浓度与临床疗效、不良反应及生活质量之间的关系。结果：331例血药浓度监测中，丙戊酸血清药物浓度位于治疗窗内236例，占71.0%，有效率93.0%；高于治疗窗45例，占14.0%，有效率91.0%；低于治疗窗50例，占15.0%，有效率12.0%。纳入不良反应评价的176例癫痫患儿丙戊酸的不良反应发生率为5.7%；癫痫患儿用药依从性得到显著改善；生活质量总评分由58.1±13.1增加至68.2±10.7，差异有统计学意义。结论：程序升温毛细管气相色谱法适合于小儿癫痫药物治疗时丙戊酸血药浓度的常规监测。血药浓度监测有利于控制癫痫发作，减少药物不良反应，提高患儿生活质量，具有重要临床应用价值。
【关键词】 丙戊酸；癫痫；气相色谱；程序升温；生活质量
丙戊酸是儿科最常用的抗癫痫药物之一，在小儿癫痫用药中约占75%份额，可控制全身性持发性癫痫的失神、肌阵挛和强直痉挛发作，有效血药浓度范围为50～100 mg/L。丙戊酸体内过程和疗效个体差异大，为临床公认的需要进行血药浓度监测的品种。测定体内丙戊酸血药浓度最常用的方法为荧光偏振免疫法，该方法需用专用仪器及试剂盒，依赖进口、价格昂贵，也不能分离和排除丙戊酸代谢产物及内源性杂质的干扰，影响结果的准确性。近年来亦有采用高效液相色谱法进行测定的报道，但该方法需要进行衍生化，操作繁琐、费时，稳定性及重现性差，不适合临床常规使用。为此，我们建立了程序升温毛细管气相色谱法分离测定丙戊酸及其代谢产物，监测癫痫患儿血药浓度，指导丙戊酸临床个体化用药，提高了临床疗效，降低了药物不良反应发生及其治疗风险，提高了患儿生活质量，现介绍如下。
1 材料与方法
1.1 丙戊酸血清药物浓度测定［1］
1.1.1 仪器及试剂
GC7890Ⅱ型气相色谱仪（上海天美科学仪器有限公司），Ｎ2000双通道色谱数据工作站（浙江大学智能信息工程研究所），毛细管色谱柱（21 m×0.53 mm，1.0 μm，中国科学院兰州化学物理研究所色谱技术研究开发中心），丙戊酸对照品（美国Sigma公司），三氯甲烷为分析纯，水为注射用水。
1.1.2 色谱条件
AT SE54石英毛细管色谱柱（21 m×0.53 mm，1.0 μm），程序升温：初始温度60 ℃，维持时间5 min，升温速度10 ℃/min，最终温度180 ℃，维持时间5 min；柱前压0.015 MPa；进样口温度130 ℃；检测器FID，温度215 ℃。载气为氮气，流速18 mL/min，空气流量150 mL/min，氢气流量62 mL/min，尾吹（氮气）10 mL/min；放大器量程9，进样量2 μL。血清中内源性杂质及丙戊酸代谢产物均不干扰丙戊酸的测定，丙戊酸达基线分离，保留时间为8.53 min。
1.1.3 样本处理及测定
精密分取血清0.5 mL，置5 mL离心管中，加硫酸（6 mol/mL）30 μL，混匀，精密加入重蒸馏三氯甲烷0.5 mL，加塞密闭，于旋涡混合器上混合2 min，3 000 r/min离心10 min，分离有机层进样测定峰面积，外标法计算丙戊酸浓度。
1.1.4 方法学考察
丙戊酸在20～300 mg/L范围内线性关系良好，最低检测浓度为1 mg/L。相对回收率96%以上，日内RSD<4.3%，日间RSD<7.6%。该方法专属性强、选择性高、简便、快速、准确，适合于体内丙戊酸浓度测定。
1.2 癫痫患儿血药浓度监测
1.2.1 病例资料
2001年3月～2004年5年，我院门诊和住院确诊为癫痫患者331例，完全符合1981年国际抗癫痫联盟中部分性发作与全身性发作的定义。其中男206例，女125例，年龄2～16岁。丙戊酸剂量15～35 mg/kg。所有血样采集时间均在稳态（连续用药4周以上），清晨谷点（服药前），抽取患者静脉血1 mL，3 000 r/min离心5 min后，分离血清，采用上述方法进行测定。
1.2.2 疗效评价标准
按国际通用标准，由医生、病人及家属全面评价，与用药前进行比较，按发作次数减少的百分率进行判定。（1）痊愈：发作减少100%或完全消失；（2）显效：发作减少≥75%；（3）有效：发作减少50%～75%；（4）无效：发作减少<50%。痊愈+显效+有效病例合并计算总有效率。
1.2.3 癫痫患儿生活质量评定
331例癫痫患儿中，42例经临床和脑电图检查确诊，符合特发性癫痫的诊断标准：（1）缺乏肯定的病因学线索；（2）在发病之前神经精神发育正常；（3）颅脑CT和/或MRI检查无脑器质性损害的证据。其中男29例，女13例，年龄8～12岁，平均10岁3个月，病程平均2年5个月。参照Cramer JA等［2］癫痫患者生活质量专用量表，结合患儿生活质量特点加以修订，本量表由患儿及家长自评、情绪、社会功能、对发作担忧、药物副作用、认知功能、精力7个分项，每个分项包括2～6个问题由被试者解答，各分项评分以T分值表示，综合分项T分值得出生活质量总分值，分值越高，生活质量越高。以癫痫患儿自身为对照，在开始治疗药物监测前及开始监测6个月后，分别评定癫痫患儿生活质量。采用非参数统计比较血药浓度监测前后各分项及生活质量总评分的统计学差异。
2 结果
2.1 癫痫患儿血药浓度与临床疗效之间的关系
结果见表1。丙戊酸血清药物浓度治疗窗内（40～100 μg/mL）236例，占71.3%，与采用荧光偏振免疫测得结果75.2%较接近［2］。表1 癫痫患儿血药浓度监测结果与临床疗效关系（略）
2.2 血药浓度监测对丙戊酸不良反应发生率的影响
331例癫痫患儿中，145例因资料不完整，10例因随访失败而排除，纳入药物不良反应监测的病例176例，丙戊酸的不良反应发生率5.7%（10/176），除引起脱发、体重增加、一过性肝损害外，其它表现与文献结果［4］相似，且均未影响治疗。
2.3 血药浓度监测对丙戊酸用药顺从性的影响
在我们调查的331例使用丙戊酸治疗的癫痫患儿中，因癫痫发作得到控制而自行停药导致癫痫复发22例，惧怕药物不良反应自行停药或自行减量的患儿19例，担心长期使用丙戊酸影响小儿智力发展而不遵从医嘱7例，因其它原因未能按医嘱用药27例。开展血药浓度监测，并辅以用药知识教育后，除了受生活环境及经济条件等客观因素限制外，用药不顺从现象很少出现。
2.4 血药浓度监测对癫痫患儿生活质量的影响
血药浓度监测对癫痫患儿生活质量有直接影响，癫痫患儿对发作的担忧，评分从47.9±11.3增加至70.3±13.7，P<0.05，差异有统计学意义；对药物不良反应的担心，其评分由61.6±15.3增加至68.8±10.3，P<0.05，差异有统计学意义；患儿及家长自评评分由57.1±12.3增加至64.5±7.8，P<0.05，差异有统计学意义；生活质量总评分由58.1±13.1增加至68.2±10.7，P<0.05，差异有统计学意义。情绪、社会功能、认知功能、精力该4个项目评分虽有增加，但差异无统计学意义。
3 讨论
本研究结果表明，血药浓度同临床疗效关系密切，按临床常规剂量和方法给药，大部分患儿的血药浓度处于有效血药浓度范围以内，可以取得较好的治疗效果，该部分患儿不需调整用药方案，但是血药浓度超过治疗窗，浓度增高，疗效并不随之增高，相反会增加治疗风险。借助血药浓度监测结果，及时调整剂量，可以有效降低丙戊酸的不良反应，降低治疗风险。本研究中丙戊酸的不良反应发生率5.7%（10/176），低于文献报道的7.1%的结果［4］，这与我们对于血药浓度过高的患儿，及时调整了其用药方案有密切关系。低于治疗窗，血药浓度降低，临床疗效则显著降低，及时调整治疗方案，增加用药剂量可以提高临床疗效。
癫痫属慢性病，患儿必须长期、规范服用抗癫痫药物，而某些患儿在治疗过程中有不同程度的不依从行为，据调查，其发生率高达25%～70%［57］，这是导致治疗效果差和病情反复的原因之一，有时甚至导致小儿癫痫持续状态的发生。我们的调查发现，癫痫患儿用药依从性与年龄、生活环境、文化程度、经济状况及病程长短密切相关，其中药物的副作用也是主要原因之一，在进行血药浓度监测后，及时发现了这些问题，与患儿家长一起，分析和评估治疗的收益及其风险，解除了患儿及其家长对药物副作用的担忧，同时增强了患儿及其家长对本病治愈的信心，显著提高了患儿用药依从性。
丙戊酸血药浓度监测，有利于控制癫痫的发作、降低药物不良反应、提高用药依从性，因而对癫痫患儿总的生活质量有显著的影响。其它分项目评分虽有一定程度改善，但统计学意义不显著，这可能是由于影响癫痫患儿生活质量的因素很多， 再加上测评的时间限制在6个月以内有关，随着其它综合干预措施如心理辅导、健康教育以及经济状况的改善，这些分项目将会得到进一步的改善，癫痫患儿生活质量也将会进一步提高。
4 结语
程序升温毛细管气相色谱法测定丙戊酸血药浓度，选择性高、专属性强，简便、快速、准确、实用，使用费用低廉，适合于小儿癫痫药物治疗时丙戊酸血药浓度的常规监测。丙戊酸血药浓度监测可以显著提高小儿癫痫药物治疗水平，有利于控制癫痫发作，减少药物不良反应，降低药物治疗风险，提高癫痫患儿生活质量，具有重要临床应用价值。
【参考文献】
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