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克罗恩病(crohn's disease,CD)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，迄今尚无彻底治愈方法。肠内营养(enteral nutrition, EN)在CD的综合治疗中占有重要地位，不仅可以改善CD患者营养状态，而且对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。
1 CD的发病与营养风险
CD是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，自然病程长，症状反复发作，病变可累及肠壁全层，肠黏膜结构和功能严重受损。临床表现为慢性腹泻、腹痛、发热、体重下降，晚期出现溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻。
CD营养不良表现突出，75%成人患者及90%儿童患者有体重下降，50%以上患者存在负氮平衡，50%患者存在贫血，25%～50%患者存在低蛋白血症，40%儿童CD患者存在生长发育迟滞。印度的一项研究表明，活动期和缓解期CD患者营养不良发生率分别为82.8%和38.9%；国内调查发现，住院患者总营养风险发生率为75.4%，其中缓解期为48.7%，轻度活动期85.7%，中度活动期88.2%，重度活动期100%，活动期CD患者较缓解期患者明显升高。
营养不良可以影响组织修复及细胞功能；导致CD患儿生长发育迟缓或停滞，以及青春期延迟；使拟手术治疗的CD患者出现术后并发症的风险增加。EN是经胃肠道提供营养物质的营养支持方式，EN不仅可以预防和治疗营养不良，提高生活质量，还可以下调炎性反应，调节肠道菌群，对CD诱导缓解和维持治疗有重要作用。EN是儿童CD的一线治疗方案,对于成年CD尤其是对糖皮质激素不耐受或因其他原因无法使用糖皮质激素的患者，EN也是有效的治疗手段。
2 CD营养不良的机制
CD发生营养不良的机制：(1)食欲减退、药物的胃肠道反应等因素导致食物摄入减少及饮食限制；(2)营养吸收不良：如肠道炎症，外科切除术以及瘘管形成导致吸收面积减少；(3)肠道营养丢失增加：如肠道黏膜损伤、出血；(4)发热和炎症状态所致机体代谢加速，营养需求增加；(5)药物：糖皮质激素促进蛋白质分解代谢导致负氮平衡；某些药物如甲硝唑影响患者的食欲；柳氮磺胺吡啶抑制空肠叶酸结合酶，影响叶酸吸收。由于CD常累及小肠，出现营养不良的概率及严重程度远高于溃疡性结肠炎。
3 CD患者营养风险评估
CD患者营养风险评估采用2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)提出的营养评价工具NRS2002，内容包括3个方面：营养状况受损评分(0～3分)；疾病的严重程度评分(0～3分)；年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；总分为0～7。大部分研究显示，在NRS评分≥3分的情况下，需要营养支持，而在NRS评分<3分的情况下，无需营养支持。
4 EN的治疗作用
4.1 诱导缓解
Borrelli等以37例急性期儿童CD患者为研究对象，19例接受EN治疗，18例接受激素治疗，时限为10周，EN组缓解率为79%，激素组缓解率为67%；第10周时评价患儿黏膜愈合情况，EN组的黏膜愈合比例明显高于激素组。Grover等的一项前瞻性研究入组了34例初治CD患儿，最终26例患者完成了6个月的完全EN治疗，84%患儿达到了临床缓解，42%患儿达到内镜下缓解，且患儿平均儿童克罗恩病活动度指数(pediatric crohn's disease activity index，PCDAI)、克罗恩病简易内镜评分(simple endoscopic score for CD，SES-CD)及C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平明显下降。
4.2 维持缓解
随机对照试验证实EN的应用能够维持临床和内镜下缓解，减少静止期CD复发。Yamamoto等将40例缓解期CD患者随机分为EN组(20例)和非EN组(20例)，对其进行为期一年的随访，在6个月和12个月时进行肠镜检查，并留取组织标本进行肠黏膜促炎因子检测。EN组一年内的复发率为25%，非EN组为65%(P=0.03)，非EN组内镜下评分及肠黏膜促炎因子如白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平明显高于EN组(P =0.04)。Verma等将39例缓解期CD患者随机分组，一组在正常饮食基础上辅以EN，另一组不限制饮食，随访一年，EN组患者维持缓解的比例显著高于非EN组(48%对22%，P <0.0003)。
欧洲肠内肠外营养协会2006年颁布的胃肠道疾病EN应用指南提出：没有证据支持长时间(>1年)维持临床缓解、无营养不良患者应用EN能够获益,口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)仅在激素依赖型CD推荐使用。
4.3 围手术期
术前存在低体重及低蛋白血症患者术后并发症概率增加，部分CD患者术后仍有再发的可能性。对围手术期患者进行EN支持不仅可以预防其手术并发症如吻合口瘘、吻合口出血，降低感染发生率，而且对术后维持缓解有重要作用，亦可以减少糖皮质激素、免疫抑制剂或TNF-α拮抗剂的应用。Yamamoto等的一项前瞻性研究证实了这一观点，该研究入组40例接受回肠或回结肠切除术的CD患者，其中20例接受要素膳食(EN组)，20例患者不限制饮食(对照组)，随访5年后EN组患者术后复发率为10%，对照组45%( P= 0.03)；EN组术后复发患者应用英夫利昔单抗的比例也明显低于对照组(P=0.02)。
4.4 其他
并发不全肠梗阻CD患者应用EN有助于解除梗阻。Whitten等提出EN能够减少骨破坏并增加骨生成，对骨代谢有积极作用，这可能得益于EN的抗炎作用。Werkstetter等的研究证实，EN不仅可以改善骨代谢，还可以防止肌肉萎缩。
EN疗效受CD病变部位、是否接受过其他治疗等因素的影响：回肠型疗效优于累及结肠、存在肛周病变者；初治CD患者疗效较为显著。
5 EN治疗的机制
EN对CD治疗的机制：(1)为CD患者提供营养，改善营养状态；肠道黏膜的营养30%来自于肠系膜动脉血液供应，70%来自于腔内营养物质，EN不仅可以满足整个机体的营养需求，还可以直接为肠黏膜供给营养；(2)下调局部炎性反应；Meister等取CD患者肠段在EN营养液中孵育24h，检测到抗炎因子/促炎因子(IL-1受体拮抗剂/IL-1β)比例上调，这可能是EN直接发挥抗炎作用的机制；Fell等取EN治疗前后CD患儿肠黏膜组织检测促炎因子mRNA水平，发现EN治疗8周后IL-1β、IL-8及干扰素-γmRNA水平均较治疗前下降(P <0.05)；(3)促进肠黏膜修复，保护肠黏膜屏障;黏膜屏障的破坏可导致肠上皮持续暴露于肠道细菌抗原中，持续激活炎症瀑布；(4)调节肠道菌群。Leach等收集接受EN治疗的CD患儿的粪便，测定治疗前后粪便中拟杆菌、梭状芽胞杆菌、双歧杆菌等肠道主要菌群的数量，结论是EN能够改变肠道菌群的构成，而且这种作用可以持续长达4周。