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宫颈癌与新辅助化疗
宫颈癌是我国目前最常见的妇科恶性肿瘤之一。目前手术和放疗是治疗宫颈癌最重要的两种方法。但是手术和放疗终归是针对宫颈原发灶、宫旁三角区和区域淋巴结的局部治疗,不能控制肿瘤周边肉眼看不到的亚临床病灶或可能存在的全身亚临床转移灶。既往临床上多认为宫颈癌对化疗不敏感,因此化疗仅用于复发性及晚期不能手术之宫颈癌的姑息治疗。近年来,随着肿瘤学及肿瘤化学治疗的基础与临床研究的迅速发展,宫颈癌的化学治疗越来越受到国内外学者的重视。
新辅助化疗(NACT)是近年来探讨越来越多的一种新的宫颈癌治疗方法,是指宫颈癌患者在手术或放疗前所进行的一定疗程的化疗。近年来,有研究表明新辅助化疗可以明显缩小肿瘤体积,减小肿瘤负荷,提高手术效率,还可以有效地杀灭亚临床病灶的肿瘤细胞,减少转移和局部复发。目前这种治疗方法已在肿瘤治疗中得到重视。
局部晚期宫颈癌是一组具有高危因素的宫颈癌,其广义的范围包括Ⅰb2~Ⅳa期宫颈癌,狭义的范围则是指局部肿瘤直径>4 cm的Ⅱa期以下的早期宫颈癌,此类肿瘤不易控制,手术难度大,术后容易复发和转移。
新辅助化疗的临床应用研究
广东省人民医院从1997年开始对临床确诊为Ⅰb2~Ⅱa期局部肿瘤直径>4 cm的宫颈癌患者进行2~3个疗程NACT,然后行子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术,取得良好效果。
选择1997年1月至2006年2月间在我院妇科通过病理及临床确诊为Ⅰb2~Ⅱa期局部肿瘤直径>4 cm的局部晚期宫颈癌患者79例,肿瘤病理类型主要为鳞状细胞癌与腺癌两种,肿瘤临床分期采用国际妇产科联盟(FIGO)2000年修订的临床分期法。79例患者随机分成两组,研究组41例,对照组38例,两组患者的基本特征具有可比性(表1)。
患者的重要脏器如心、肝、肾及肺功能正常,WBC大于4.0×109/L,血小板计数大于1×1011/L,所有患者化疗前均签署化疗知情同意书。所有患者在化疗前或手术前均在阴道镜下测量肿瘤大小。化疗方案选择PF96小时方案,即顺铂(DDP)75 mg/m2,第1天静脉滴注8小时,水化液体不少于3500 ml,5-氟尿嘧啶(5-Fu)4000 mg/m2,平均分成12份,每份加液体500 ml,静脉滴注8小时,共连续不间断静脉滴注96小时,隔天查血常规。三周后重复上述化疗方案,两个疗程后再在阴道镜下评价疗效并测量肿瘤大小,根据情况决定是否手术或加做一个疗程化疗后再做手术,如2个疗程后无效则应尽快手术或放射治疗。两组患者手术方式均为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,术后标本常规送病理检查。
临床疗效评价分为四级:完全缓解(CR)指肿瘤病灶完全消失;部分缓解(PR)指肿瘤病灶缩小50%以上;无变化(NR)指肿瘤病灶无明显变化;肿瘤进展(PD)指肿瘤病灶增大。
结果显示,41例患者平均化疗2.24个疗程,完全缓解16例(39.02%),部分缓解18例,无效7例,总有效率为82.93%。
化疗副作用主要有恶心、呕吐、腹泻、白细胞下降及脱发等消化道及骨髓抑制,经对症治疗后所有患者均可忍受上述化疗副作用,所有患者均未出现肾功能损害现象,做完了所需要的全部疗程。
研究组患者肿瘤平均直径从化疗前的5.27 cm缩小为化疗后的2.74 cm,差异极显著(P<0.001)。79例患者均进行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,术后病理检查发现,研究组患者平均淋巴结转移为0.68个/25个,与对照组4.72个/22个相比差异有显著性(P<0.01),宫旁浸润与脉管癌栓的发生率分别为4.88%(2/41)和7.32%(3/41),均极显著(P<0.001)低于对照组的23.68%(9/38)和31.58%(12/38)。
上述研究表明,DDP+5-FU(DF)化疗方案副作用小,局部晚期宫颈癌应用DF化疗方案给予NACT能使宫颈局部病灶缩小,可以明显地减少预后不良因素,如宫旁浸润、淋巴结转移及脉管间隙受累明显减少。
但对于患者术后复发、生存率及无瘤生存时间方面的作用还有待进一步的研究。
Aoki等对21例Ⅰb2~Ⅱa期并且伴有不良预后因素的宫颈癌患者的先期化疗进行了研究,结果有效率达到86%,同时先期化疗组肿瘤间质浸润及淋巴结转移率明显减少,没有患者出现术后切缘未净的现象。国内学者于月成等对52例局块型宫颈癌患者术前应用介入化疗2~3个疗程,发现所有患者均未发生严重的化疗副作用,总有效率为77%,与化疗前相比肿瘤体积明显缩小。研究认为NACT是安全、有效、耐受性好的治疗手段,大大增加了手术切除干净的可能性,并且能明显地降低病理高危因素对于患者预后的影响。
结论
近年,许多研究结果表明,新辅助化疗后手术与单纯手术相比,能显著提高患者的手术切除率,降低淋巴结转移、宫旁浸润和脉管癌栓等的比例,并能提高5年生存率,延长生存期。
本研究中,DF化疗方案的副作用主要有恶心、呕吐、白细胞下降及脱发等骨髓抑制及胃肠道反应,经对症治疗后所有患者均可忍受上述化疗副作用,做完所需疗程。本化疗方案中的顺铂所引起的肾毒性因为有积极的护肾水化方案则未出现。