点击显示 收起
（一）文/卫生部中日友好医院中医糖尿病科副主任医师 段 军 图片提供/图为媒图片库
糖尿病是一种严重危害人类健康的慢性代谢性疾病，从2001年到2010年的10年间，我国糖尿病患病率增加了两倍多，20岁以上人群中总体患病率达到了9.7%，糖尿病患者已超过9200万，已经成为一个严重的公共卫生问题。糖尿病作为一种慢性疾病伴随患者终生，糖尿病对人体主要的危害是其各种慢性并发症，而防止并发症发生和延缓其发展的最根本措施就是控制血糖。目前临床使用的各种降糖药种类很多，由于个体差异，糖尿病的治疗强调个体化治疗方案，所以糖尿病患者对常用降糖药物有一个基本的了解对于更好地控制血糖有很大帮助。现在大多数的糖尿病患者对各种降糖药物并不了解，甚至存在很多误区。
为了更好地理解降糖药物的作用特点，我们首先简单回顾一下糖尿病的基本病理特征。
糖尿病的基本病理特征
人体内具有降糖作用的激素只有一种，就是胰岛素，所以糖尿病的血糖异常升高主要也是因为胰岛素的异常而来的，一方面是胰岛素的分泌不足和分泌缺陷；一方面是机体对胰岛素的作用不敏感，也就是常说的胰岛素抵抗。1型糖尿病的主要矛盾是胰岛素的分泌不足，所以外源性补充胰岛素是其主要的治疗方法；2型糖尿病早期以胰岛素抵抗为主，随着病程的延长，胰岛素的分泌缺陷逐渐成为主要矛盾。
人体胰岛素的生理分泌主要分为基础分泌和餐时的大剂量分泌。基础分泌就是人体在不进餐的情况下，胰岛细胞维持着一种持续的小剂量的胰岛素分泌，和体内其他升血糖激素一起协同作用，把基础血糖维持在一个狭窄的范围内。空腹血糖的来源主要是肝脏通过糖异生和糖原分解产生的葡萄糖，当基础胰岛素分泌不足或其他升糖激素分泌较多时，就会引起基础血糖或空腹血糖升高。进餐后，由于葡萄糖的刺激，胰岛细胞就有一个大剂量的分泌，而这个大剂量分泌的高峰出现在进餐后的10～30分钟，在2～3小时后逐渐降至基础水平，当体内胰岛素出现分泌延迟和总量不足时，就会引起餐后血糖的异常升高，而分泌的延迟又使胰岛素在餐后2～3小时不能降到基础水平从而引起下一次餐前的低血糖。
正是基于上述机理，各种降糖药物通过不同的机制针对高血糖的各个环节来发挥降糖作用。基本上可以分为两大类，即口服降糖药物和胰岛素。
口服降糖药
口服降糖药又可以分为两大类，即非促进胰岛素分泌的药物和促胰岛素分泌的药物。
非促进胰岛素分泌的药物
包括双胍类、格列酮类(胰岛素增敏剂)、α-糖苷酶抑制剂等，这类药物共同的特点是：①单独使用时一般不引起低血糖。反复出现低血糖会诱发心血管事件、损害中枢神经系统，一次严重的低血糖可能危及生命，会使一个患者长期的理想的血糖控制所带来的获益毁于一旦。②这类药物之间可以联合使用，也可以和促分泌的药物或胰岛素联合使用。③可以用于糖尿病的各个阶段(有严重肝肾功能损害的除外)。④都可以在糖尿病前期进行干预治疗，延缓糖耐量低减向糖尿病转化的时间。下面先详细介绍这一类药物。
1. 双胍类
目前最常用的就是二甲双胍，一般作为初发2型糖尿病的首选，特别是伴肥胖、超重患者，主要作用机制在于抑制肝脏葡萄糖的产生和输出，对降低空腹血糖作用明显。同时可以抑制食欲，是降糖药物中可以减轻体重的为数不多的药物之一。
主要副作用是可逆性的胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，可以小剂量起步，250毫克，一天2次，餐中或餐后服用，或使用肠溶片、缓释片可明显减少胃肠不适。逐渐加量，可逐渐加至500毫克，每日2～3次，或850毫克每日2次，一天最大剂量不要超过2000毫克。
最严重的副作用是乳酸性酸中毒，虽然这一并发症的死亡率很高，但其发生率也很低，使用二甲双胍的患者年发生率不到十万分之一，并且多出现在有二甲双胍禁忌的患者，以往常用的苯乙双胍(降糖灵)相对较多，目前许多国家已经停用。
很多患者担心二甲双胍会损害肾功能，这种认识是错误的，二甲双胍本身不会损害肾功能，只是它主要通过肾脏排泄，如果有肾功能不全的患者，可能会引起药物的蓄积而导致乳酸增高。
禁忌证：①有肝、肾功能损害者；②处于低氧状态的患者，如患有慢性心功能不全、心衰、慢性阻塞性肺病、周围血管病变者；③有慢性严重胃肠道疾病者和酗酒者；④全身状况差，有严重营养不良和消瘦者等。
温馨提示：在某些情况下需禁食的外科手术、全身麻醉及使用含碘造影剂放射检查前，应停药48小时。年龄不是考虑是否停药的因素，只要没有禁忌证，老年人也可有效而安全使用。
2.α-糖苷酶抑制剂
主要药物有阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)、伏格列波糖(倍欣)等，服药方法应在进餐前服用，或与第一口食物一起嚼服。作用机制是延缓碳水化合物的降解和吸收，从而使餐后血糖上升时间延迟和幅度减低，同时还使血糖高峰后的低谷变得不明显，这样还可以避免低血糖的发生。简单地讲，就是糖尿病患者的血糖升高速度减慢与自身胰岛素的分泌延迟相适应，从而降低血糖。所以这类药物主要是降低餐后的血糖水平。
这类药物的主要副作用是腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状，不过大多可随持续用药而缓解。拜唐苹几乎不吸收入血液循环，故无全身副作用，但如果剂量过大，如300毫克，一天三次，也会导致肝功能异常。
禁忌证：患有明显的消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱者；肠道器质性病变者如有严重疝气、肠梗阻等患者。
温馨提示：拜唐苹和其他类降糖药或胰岛素合用时如发生低血糖，应服用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，因为用蔗糖或一般甜食不能使血糖迅速升高。
3.格列酮类
主要有罗格列酮(文迪雅、太罗)、吡格列酮(艾可拓、瑞彤)等，每日一次服药，一次1～2片。作用机制是减轻胰岛素抵抗，改善机体对胰岛素的敏感性，从而能够延缓胰岛细胞功能的衰退。
但近几年来由于对罗格列酮增加心血管风险的争议，引发了广大糖尿病患者及一些临床医师对罗格列酮应用的担忧。但随后的临床证据显示，合理应用罗格列酮，可避免或减少心血管相关事件发生。罗格列酮的副作用主要是增加水钠潴留，从而导致心衰的加重，另外这类药物还可增加骨折风险，所以目前临床的使用原则是已有心衰患者不使用格列酮药物，对于水肿明显、有肾脏病变、老年患者、病程久者、应用胰岛素或硝酸酯类药物的患者不宜使用。因此该类药物的使用应在临床医生的指导下合理应用。