稳定性心绞痛病人的随访

　　稳定性心绞痛病人的初期诊治工作非常重要，这不言而喻。但初期诊治后的随访工作的重要性也应受到高度重视，因为，适时有效地随访是诊治全过程的一部分，是提高病人生活质量的良好方法。ACC/AHAA/ACP-ASIM指南专家委员会“在慢性稳定性心绞痛病人的诊治指南”中专题论述了稳定性心绞痛病人的随访问题，为临床工作提供了重要指导。
指南提出，稳定性心绞痛病人的随访包括症状监视和抗心绞痛治疗监视，建议随访时可行(但不是必须)如下检查超声心动图，平板运动试验，心肌核素显像及冠状动脉造影。它还根据随机临床试验的证据和专家委员会中专家的观点将稳定性心绞痛分为I、Ⅱ、Ⅲ类。
　　I类指：有证据或总体观点支持一个稳定的方法或治疗是有用和有效的。
Ⅱ类指：有矛盾的证据或不同的观点支持某一方法或治疗是有用和有效的。
Ⅱ类a：证据或观点更多地支持有用和有效。
Ⅱ类b：证据或观点更少地支持有用和有效。
Ⅲ类指：有证据和／或总体观点支持稳定的方法或治疗是无用或无效的，且在某些病例可能是有害的。
尽管已经有抗血小板治疗、抗缺血治疗、血管重建及降低危险因素对稳定性心绞痛病人健康状况有影响的证据，但还没见到对稳定性心绞痛病人随访结果有功效的特别战略，因此，以下所推荐的指南是基于指南专家委员会成员的共识而非已发表的证据。
I类：
1．有新发或正在恶化的慢性心力衰竭证据的病人行胸部X线检查。
2．有新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭和病史上或心电图支持的心肌梗塞者预行介入检查，指征的病人进行左室射血分数检查和评估室壁节段运动。
3．有新发或正在恶化的心脏瓣膜疾病证据的病人行心脏超声检查。
4．未行过血管重建治疗、临床状况有明显变化、能够运动、心电图也无下面第5条所列的各项异常的病人行平板运动试验。j
5．未行过血管重建治疗、临床状况有明显变化、不能运动或心电图有如下任一项异常的病人行负荷核素成像检查。
a．预激综合征(WPW)
b．室内起搏心律
c．休息时ST的压低大于lmm
d．完全左束支传导阻滞
6．临床状况有明显变化和在最初评估时因平板运动试验结果模棱两可或中度危险者行负荷核素成像检查。
7．临床状况有明显变化的已做过血管重建治疗的病人行负荷核素成像检查。
8．经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限的病人行冠状动脉造影。
Ⅱ类b
　　临床状况没有变化、能够运动、没有上面第5条中所列的各项心电图异常而估计年死亡率>1％的病人行每年一次的平板运动试验。
Ⅲ类
1．心电图正常，没有心梗病史，没有慢性心衰证据的病人行心脏超声或核素成像检查以评估其左室射血分数和室壁节段运动。
2．临床状况无变化而以下任一方法做出的最初估计年死亡率≤1％的病人在3年内行平板运动试验复查。
A．Duke运动试验得分示低危
B．Duke运动试验得分示低危伴核素成像检查阴性
C．左室功能和冠状动脉造影均正常
D．左室功能正常和无意义的冠状动脉疾病
3．临床状况无变化、休息心电图正常、未正在服用地高辛、能运动、最初评估时因运动试验结果摸棱两可或中度危险而又不需行负荷核素成像检查的病人行负荷核素成像检查。
4．临床状况无变化、重复运动试验或负荷核素成像检查也无变化，最初评估为无意义的冠状动脉造影检查。
以下病人在上述随访指南中没有涉及
1．曾患过心肌梗塞而无症状的病人应根据急性心肌梗塞指南进行评估。
2．曾患边b肌梗塞且在其后30天内出现胸痛的病人应按急性心梗指南进行评估。
3．对患有急性心肌梗塞且在其后30天外出现胸痛的病人应给予初次评估和治疗建议。
4．接受PTCA或CABG血管重建治疗后无症状的病人或6个月内出现心绞痛的病人均应按PTCA或CABG指南随访。
指南还指出，随访正在接受稳定性心绞痛治疗的病人时，以下五个问题必须要问：
1．上次随访后病人的体力活动水平下降了吗?
2．上次随访后，病人心绞痛的发作频率更频了吗?程度更重了吗?如果症状加重了或病人为了避免诱发心绞痛而减少体力活动，那么，应根据不稳定性或稳定性心绞痛指南对病人做出适当的评估和治疗。
3．病人对治疗的耐受好吗?
4．病人在改变危险因素和提高对疾病知识认识方面有怎样的进步。
5．病人新发其他疾病了吗?已知的其他疾病使心绞痛加重了吗?

随访频率和方法
　　指南提出，治疗成功的稳定性心绞痛病人应4—12个月得到一次随访评估，不推荐更精确的随访间期，因为很多因素影响随访周期。在治疗的第一年，建议每4-6个月随访一次，一年后，如果病情稳定或电话交谈可靠，建议每一年随访一次，或在心绞痛出现加重或出现其他症状时随诊。如果和医生间有很好的交流，且每次随访时有关的问题都能被涉及，那么，病人的随访诊治可由他的全科医生和心脏专家交替来完成。对那些临床状况有变化和治疗等方面需要更多支持的病人要经常随访。
随访时的病史
　　提倡很随便的问候语“你很好吧!”，因为这一问候可以发现很多重要的问题。病人的一般状况和与健康有关的生活质量这些可以揭示影响心绞痛的额外问题。例如，体重下降可以表示情绪低落或患有甲亢，个人经济困难可降低购药能力而导致心绞痛发生。
随便问候后要进行专业方面的询问，如心绞痛发作频度及严重程度等。如心绞痛发生恶化，则应根据有关的指南对其进行再评估。详细询问病人体力活动水平是非常重要的，因为去除重体力活动就可以使心绞痛得以稳定。如果病人对病史的表述不可靠，还应对其家属等人进行询问。
　　所采集的病史还应包括抗心绞痛和抗血小板治疗对心绞痛缓解的效果，应问其心绞痛的发作特点，诱发和缓解心绞痛有关情况，有无药物副作用，最后还要评估病人坚持药物治疗的情况。
　　病史还需问及可改变的危险因素控制情况，如吸烟者戒烟了吗?肥胖者减肥了吗?等等。能够诱发或加重心绞痛发作的其他疾病也要问及，如高血压病，心律失常和焦虑等。
随访时的体检
　　指南认为医生的体检应由病人的病史所定，但每个病人都应查体重，血压和脉搏。应注意其颈静脉压和波形，颈动脉搏动幅度及杂音。肺部注意哕音，喘鸣和呼吸音降低等。心脏注意心尖搏动位置，有无奔马律和杂音，检查发现与上次结果有无差别。外周血管注意其搏动和杂音。腹部注意肝大小，肝颈静脉回流征和有无可提示为腹主动脉瘤的搏动性包块，有无新发生的或加重的外周浮肿等。
随访时的实验室检查
　　葡萄糖：指南支持美国糖尿病联合会的现行建议，用每三年测定一次空腹血糖的方法筛选尚不知有糖尿病的病人，用每年测定一次糖化血红蛋白的方法检测已知有糖尿病的病人。
胆固醇：指南支持the National Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelⅡ建议，开始服用降脂药物后的6-8周查空腹血测定肝功及胆固醇系列。在治疗的第一年内，每8~12周复查一次，以后每4-6个月复查一次胆固醇系列。长期的研究表明，不间断的降脂治疗带来持续存在的利益。
　　指南不推荐常规进行血红蛋白，甲状腺功能，血清电解质，肾功能及氧饱合度的测定，这些检测只有在病史，体检等结果需要时才进行。
随访时的心电图和平板运动试验
　　在下列情况下可复查心电图：开始或后来使用能影响心脏传导的药物时；心绞痛特点发生变化时发现有心律失常或传导阻滞时或其症状时；晕厥时。没有证据表明在病史和体检没有发生变化的情况下常规定期心电图检查是有用的。
　　尽管在稳定性心绞痛病人的随访时普遍使用平板运动试验，但并没有几篇文章表明这样做是有用的。因此，指南指出，根据所获得的临床，非介人性和介人性方面的材料，医生应能对病人今后3年内的心血管危险做出一个评估。在临床状况没有变化的情况下，年死亡率<1％的低危病人在做出最初评价后的3年里无需每年重复一次平板运动试验。这些病人是：Duke运动试验得分示低危者，左室功能正常和冠状动脉造影正常者，左室功能正常及无意义的冠状动脉疾病者。Duke运动试验得分示低危者这组中包括这样一类病人，即接受了完全性血管重建PICA治疗，冠状动脉造影复查未见有意义的再狭窄，但临床上已有胸痛史大于6个月者，目前没有人对临床状况无变化的病人进行每年一次的平板运动试验研究。平板运动试验时年死亡率>3％的高危病人可能是用的。这些病人是：左室射血分数<50％且一支或一支以上的主要血管上有有意义的冠状动脉疾病者，尚未接受CABG治疗的多支冠状动脉疾病的糖尿病病人。对那些中等(≥1％≤3％)危险的病人，平板运动试验的复查频率应为1~3年，这主要决定于病人的个体情况。
　　应该强调的是，在复查平板运动试验或核素显像检查时，其所采用的方案要与最初评估时所采取的方案相同，以便正确判断复查所得到的结果。