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中医眼科是我国人民几千年来在与疾病作斗争的过程中, 逐渐形成和发展起来的一门中医临床学科, 是祖国医学的一个重要组成部分, 也是人类宝贵遗产的一部分。它的形成和发展, 与整个医学的发展及社会的进步有着密切的联系, 随着人类文明的发展、科学技术的进步, 中医眼科基础、临床的各项科研工作取得了不少成果, 这些工作极大地推动了中医眼科现代化的进程。中医眼科现代化主要表现在诊断、基础理论和治疗三方面的发展。
1 诊断
望、闻、问、切是中医传统的诊病手段, 望、触、叩、听是西医看病的基本方法, 由此可知, 中西医都是凭五官及触觉来检查病人的。随着自然科学的发展, 特别是声、光、电、磁、核等学科的发展, 相应地发明了X 光、超声、激光、CT、MRI 等, 这些科学技术大多首先用于军事和工业上, 以后逐渐为医学所利用, 这些技术在临床的广泛运用, 极大地造福了人类。因此, 它应该为所有医学所共享, 不分西医还是中医。这些仪器设备是中医的“望、闻、问、切”和西医的“望、触、叩、听”四诊的深化和扩大, 特别是望诊, 将过去“望诊”不及的内在疾病能使其清晰地显现在眼前。中医四诊首见于《内经》, 如《素问·阴阳应象大论》: “善诊者, 察色按脉, 先别阴阳。”这充分体现了望诊、切诊的重要性。又如: “弦绝音嘶, 病深声哕”, 这句话表明通过闻诊可以了解病情轻重。问诊在临床诊疗中也是至关重要的, 早在《灵枢师传篇》就有“临病人问所使, 使其受病本末, 胸中洞然, 而后或攻或补, 何愁不中乎?”的记载。《伤寒论》以后的列代医家逐渐丰富了四诊的内涵, 到1723 年, 清·林子翰的《四诊抉微》是四诊的专著, 书中详细描述了各科“望、闻、问、切”的内容。
中医眼科以“望诊”为主, 《银海精微》中提到: “凡看眼法, 先审瞳人神光, 次看风轮, 再察白仁, 四辩胞睑二眦,此四者眼科之大要也⋯⋯”, 突出了“望诊”的重要性。唐《龙木论》是一部眼科专著, 共列72 证, 其中内障29 证中有16证能为望诊所及, 其余13 证为眼底病变, 如高风雀目内障、青盲等病, 为望诊所不能及。明《证治准绳》其中[ 目门类]108 证, 五轮病中, 水轮眼病大多肉眼所不能看到, 以病人自觉症状来定名, 如视瞻昏渺、视瞻有色、青盲、云雾移睛等。1851 年德国人Helmholts 发明了检眼镜, 眼科医生才能以此看到眼底, 了解眼底的病变。我国约在20 世纪30 年代上海中医眼科名家陆南山开始用检眼镜来观察瞳神内的疾病, 将望诊深入扩大到眼底。1949 年以来, 我国中医眼科迅速推广检眼镜、裂隙灯、眼底照相机等的临床运用, 为了认识眼底病变, 必须要系统学习眼的组织、解剖、生理、病理及现代眼科诊断病名。故近几十年来各中医药大学, 均设置了人体的组织、解剖、生理、病理等课程。但中医的基础理论如辨证论治、理法方药等仍为中医治病的必要手段。因此逐渐发展到辨证与辨病相结合的中西医结合的医疗模式。随着医疗仪器的发明与创新, 如光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography , OCT) 、超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope , UBM) 、眼底荧光素血管造影(fundusfluorescein angiography , FFA) 、吲哚氰绿脉络膜造影(indocya2nine green angiography , ICGA) 、多焦点视网膜电流图(multifocal electroretinogram , mERG) 、HRT、HRF 等使眼底病变所见, 变局部为整体, 平面为立体, 静态为动态, 大体的像成为微观显示, 促进了“望诊”的更精微、更直观, 在此基础上能更精确的识病辨证, 从而使立法、处方更贴切, 提出了宏观辨证和微观辨证相融合的论点, 使中医眼科识病辨证推进到一个新的高度, 使诊断和疗效评定更客观化、数字化、科学化、和可重复性, 也产生了中医眼科新的科研思路和方法, 初步认为这是中医眼科现代化的标志之一。
2 基础理论
如气血理论与眼密切相关,《黄帝内经》(300BC) 提到“气血不和, 百病乃变化而生”。“气脱者目不明”“肝受血而能视”。“目得血而能视”。隋·巢元方《诸病源候论》(600AD) 指出: “血之在身, 随气而行, 常无停积, 积聚不散皆成瘀血。”眼底气血失常, 如“血脉凝泣”、“留血”、“干血”、“血结”、气滞血瘀、痰瘀互结等均可导致视网膜、脉络膜、视神经、眼底血管各种类型的出血、缺血、血栓、新生血管膜和机化等病理改变。现代医学的视网膜动脉或静脉阻塞, 老年性黄斑变性(干性、湿性) , 糖尿病性视网膜病变, 中心性渗出性脉络膜视网膜病变, 缺血性视乳头病变, 视网膜色素变性等等眼底难治病, 都会有气血“怫郁”的瘀血症表现。
3 治疗
眼科的识病辨证论治应以眼部病变为主, 结合全身体征, 因全身某病而引起的眼病, 则必须按“轮表脏本”的原则,若眼病证候明显, 而全身无脉证可验者, 则可专科识病辨证论治。
31 药物治疗
例1 女, 20 岁, 住院病例。左眼视力突然下降8 个月。左眼0102 , 矫正013。检查: 左眼底有黄色机化灶, 黄斑区有水肿, OCT有网膜水肿和前膜, 眼底辨证为“血瘀痰凝”。中医诊断为视瞻昏渺。西医诊断为左眼视乳头视网膜炎, 黄斑区视网膜前膜。用活血化瘀, 软坚散结, 利水明目法。方药为生蒲黄、川芎、制半夏、海藻、车前子、枸杞子等。服用41天。视力好转, 左眼011 , 矫正018。OCT检查: 黄斑前膜水肿消失。
例2 男, 70 岁, 卢旺达人, 门诊病例。初诊日期2001 年7 月20 日。1996 年因突发“脑溢血”而昏迷, 曾在北京某医院抢救50 余天, 以后又辗转香港、欧洲等国家进行治疗, 病情好转稳定, 但双眼一直视物不清。2001 年初曾在北京各大医院诊断为“双眼视神经萎缩”。视力右0101 , 左0102 (均不能矫正) 。眼底双视乳头苍白, 血管细。因视力太差无法作视野检查。中医诊断为双眼青盲。西医诊断为双眼视神经萎缩, 双眼视网膜动脉硬化。根据眼底所见, 给予补益气血, 滋肾明目, 用生熟地、当归、炒白芍、生炙黄芪、炒白术、枸杞子、菟丝子、柴胡等。服药4 个月后, 视力提高到右0112 , 左013。可做视野检查, 双眼视野缺损严重。原方略做调整, 继续服药5 个月(2002 年4 月22 日) 后视力又有提高, 右0125 ,左015 , 均不能矫正。双眼复查视野, 均有明显改善。因患者要回国, 将汤剂改成水丸继续服用。到2005 年7 月, 患者托人转告, 视力保持稳定。
例3 男, 70 岁, 2002 年1 月2 日门诊初诊。1996 年1 月左眼因湿性老年性黄斑变性在某医院经药物、PDT及手术治疗无效。右眼于2001 年8 月亦因湿性老年性黄斑变性, 经PDT治疗自觉视力略减, 中心视力昏暗。右眼视力0115 (自幼有弱视) , 左眼0103 , 双眼不能矫正。诊断: 中医为双眼视瞻昏渺, 视瞻有色。西医为双眼湿性老年性黄斑变性。根据眼底及OCT所见有新生血管、出血、渗出、水肿, 识病辨证为瘀血凝滞, 肝肾不足。用活血祛瘀, 补肾明目法, 用生蒲黄、当归、三七、枸杞子、复盆子、泽泻、生黄芪等。上方加减服用至2003 年7 月10 日, 上述新生血管、出血等全部好转。视力提高到右0125 , 左眼0105。2005 年复查病情稳定, 未见出血。彩色眼底图和OCT检查, 出血、水肿和新生血管膜消退。
例4 男, 29 岁, 2002 年2 月1 日初诊。20 多天前左眼前出现黑影, 视物变形, 视力下降, 北京某医院经OCT 检查,诊断为“左眼中渗”。视力左0104 , 矫正015。眼底黄斑区约3/ 4PD 大小病灶, 灰黄色略隆起, 有水肿, 其下方有出血。2月7 日经OCT检查, 根据眼底黄斑有灰黄色隆起水肿, 新生血管、出血, 识病辨证为血热妄行, 溢于脉外, 兼水湿停留,以清热凉血, 利水明目法, 用生地、牡丹皮、赤芍、生侧柏叶、大小蓟、炒车前子、泽泻等, 服药2 月余。到4 月15 日,黄斑区出血、水肿减轻。自述时有便溏, 原方加白术继续服用。2003 年7 月18 日复查OCT: 新生血管消失, 出血、水肿吸收。视力提高到左011 , 矫正112。
312 中医眼科的手术治疗
1958 年根据“目经大成”(1748 年) 所载金针拨障术, 研究开创了睫状体平部切口, 比国外MaChmer 氏到1974 年开始在该切口作玻璃体、视网膜手术, 提早了16 年。近年来, 在上述切口的基础上, 研究设计了新的抗青光眼手术, 为顽固性青光眼如新生血管性、无晶体性和经各种抗青光眼手术仍不能控制眼压的青光眼患者研究开创了一个新的手术方法。请广安门医院眼科吴烈和眼科医院冯俊二位主任医师在本人的思路指导下已做了24 只上述顽固性青光眼, 23 眼成功, 1 眼欠满意, 随访时间有的已超过半年(图片见本刊2006 年第1 期第2～4 页) 。中医药现代化是必然的趋势, 作者试图从诊断、基础理论、治疗方面为中医眼科现代化做了多年的探索, 目的是使中医眼科在上述三个方面有所发展和创新, 对某些疑难病的治疗有所突破和提高疗效, 这是作者的愿望, 但是这仅是万里长征的第一步, 故仍须继续努力学习中医和现代医学, 不断探索进取(本文所有图片均简略) 。