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李济仁是皖南医学院弋矶山医院教授、主任医师, 李教授行医50 余载, 在内、妇、儿科众多疑难杂病的临床治疗上积验颇丰, 尤擅痹证等顽疾的治疗。他精通医理, 遣方用药屡有特效。笔者有幸跟师学习, 聆听教悔, 受益匪浅, 现将李教授对痹证的辨证治疗经验整理简介如下。
1 痹证的病因病机
李教授认为, 痹证是由于先天禀赋不足, 或素体不健, 营阴不足, 卫气虚弱, 脏腑功能低下, 或因起居不慎, 寒温不适, 或因劳倦内伤, 生活失调, 腠理失密, 卫外不固, 导致风、寒、湿、热诸邪由外乘虚而入, 抑或风、寒、湿、热邪内生, 闭阻经络, 气血运行不畅, 导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木, 或关节红肿灼热, 或骨节僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。痹证轻者病在四肢关
节肌肉, 重者可内舍于脏腑。www.tcmer.com
痹证的病因始见于《内经》, 在《素问·痹论》篇中提出: “风寒湿三气杂至, 合而为痹也。”其强调了外邪致病的重要性, 李教授根据多年的临床观察认为, 痹证除以上致病因素外, 其发病机理与脾虚外湿易侵、血虚外风易感、阳虚外寒易入、阴虚外热易犯、正虚外邪易干有关。另外, 内风、内寒、内湿、内热、痰浊、瘀血等亦可留于经络、停滞关节、闭阻气血而发痹证。
此外, 尚有部分“痹证”发病时并无外感, 如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、痛风、骨性关节炎、骨质增生症等疾病, 而多与劳逸失调、饮食失宜、七情所伤、脾胃虚弱、水湿内停、痰饮内生有关。另外, 肝肾不足、筋脉失养、外伤内瘀使气滞血瘀,亦可引发本病。
李教授认为痹证可生于内, 亦可发于外。如饮食失宜致痹, 长期饮酒可致股骨头无菌性坏死; 嗜食动物内脏、肉类、鱼虾类食物等可诱发关节痛。李教授还认为, 不论哪一种类型的痹证, 大都有关节肢体肿胀、重着, 都离不开湿。湿留肌肤, 则肿胀疼痛; 湿留关节, 则肿痛不已; 痰湿瘀久, 则关节变形。故李教授认为痹证病初, 以邪实为主, 病位在肌表;病久则以虚实夹杂偏多, 病位在经络; 病久还可累及脏腑, 表现为心气不足、或脾胃虚弱、或肝肾亏损、或气血凝滞、或痰饮内停、或痰瘀互结的病理现象。
同时, 李教授还十分重视痹证的病因、病机与络脉之间的关系, 认为风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节, 袭入络脉, 以致络脉环境之稳态失衡, 或络脉空虚而招引内邪即无形之虚邪( 血虚生风, 阳虚生寒, 阴虚生热) 同气相求、合并侵犯, 激发机体反应, 从而正邪交争并用, 络脉瘀阻。引起以下的病理演变: 寒、热诸邪侵入络脉, 填塞阻逆, 蕴而为毒。如叶天士《临证指南医案》所谓: “寒入络脉,气乘填塞阻逆。”寒毒、热毒郁滞胶结于络脉, 损害肢节, 耗伤机体, 同时邪毒为有形之病理产物, 亦可阻迫络道恣行。“毒”可视为外邪( 风、寒、湿、热、毒等六淫时邪) 、无形之虚邪、内生之邪( 痰、湿、瘀) 等的综合病因病理。毒邪侵袭、潜伏体内, 可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常, 引起阴阳偏盛、偏衰而罹病, 且常为缠绵难愈。
2 痹证的诊断与分型www.tcmer.com
对于痹证的诊断, 李教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义, 其中寒、热的代表性以及特征性更为明显, 并可致痰、瘀, 可致虚损。对痹证辨证应从病因入手, 辨别标本, 着重以寒、热辨证论治。李教授常以风、寒、湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为辨证依据, 分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。
3 痹证的治疗www.tcmer.com
李教授发现, 痹证难在短时间内完全治愈, 故治疗时应以某方为主, 大法基本不变, 辅药随证加减, 以体现变中不变、不变中有变的规律, 守法守方相当重要, 切不可主方、大法变动不休。他针对痹证的每一证型, 均确定了大法、主方。治疗上除针对寒热分治外, 多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正。寒、热的状态可持续于痹证病变的始终, 随病程的演进以及病理的复杂程度变化, 也可兼有脏腑、气血等其他辨证方法。
3.1 寒痹www.tcmer.com
主症为关节肌肤触之冰冷, 疼痛部位较深, 喜按打叩击, 关节活动障碍, 特点是畏寒明显, 关节疼痛得热则舒, 纳少便溏, 舌淡苔薄, 脉沉弦缓。偏风者, 则恶风, 遇风刺痛, 疼痛走窜不仅限于骨节经间, 还在关节周围肌肤, 舌淡苔薄白而干, 脉缓; 偏湿者, 则见骨节皮肤酸胀疼痛, 疼痛部位以肌肉为主, 舌淡苔薄白而腻; 单纯寒型者, 则无偏风、偏湿症状, 而出现一派纯寒之象。其总的病机为寒凝络脉、络脉瘀阻、不通则痛。w ww.tcmer.com
治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等; 偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减, 其中必备川芎、当归、丹参; 偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。
3.2 热痹
主症为关节肌肉红肿热痛, 其痛及皮、及骨, 轻按重按均不可耐, 运动障碍, 特点是关节疼痛得冷则舒, 舌质红, 苔黄厚而干, 脉数。偏风者, 则骨节间似风走窜, 病变累及多关节, 恶风, 汗出, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数; 偏湿者, 多见关节肿大, 按之剧痛, 下肢为甚, 活动障碍明显, 舌质嫩红, 苔薄黄厚腻, 口渴饮水不多, 口黏口淡; 单纯热型者, 则无偏风、偏湿症状, 而出现一派纯热之象。此乃湿热之邪壅于络脉, 络脉淤阻, 则见局部红肿热痛。治疗以自拟清络饮为主, 其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆薢等。偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参; 偏风者加羌活、独活、防风、川芎; 偏湿者加防己、泽泻等。
3.3 顽痹
顽痹是对痹证屡发不愈, 形成肢体关节变形,难以屈伸, 步履艰难, 甚则卧床不起, 肌肉瘦削, 身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉, 络脉不和, 则病久难已。李教授对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治, 如合并痿证者则痹痿同病,从肝肾论治, 用此四法辨治, 取效颇佳。
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4 用药经验www.tcmer.com
对寒痹的组方, 李教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的, 但此三味药峻猛且有毒性。附子辛温大热, 有毒, 走而不守, 性烈力雄, 有补火回阳、通经散结之功, 善治一切沉寒痼冷之证, 为祛散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同, 均具有明显镇痛和局麻作用。
对热痹的组方, 李教授重视应用苦参一药, 认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证, 与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。同时, 常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤等药。
李教授在痹证治疗中, 还十分重视引经药的应用, 此对痹证获效起着很大作用。如上肢疼痛, 常用片姜黄、桂枝; 下肢疼痛, 常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮; 腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶; 骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂; 肌肉疼痛可加雷公藤等。
“择时施治”是李教授治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与夜睡前各服1 次, 因痹证患者活动以晨起为甚, 其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药, 意在病作前及时截治, 有利于药效的发挥, 控制病情发展, 同时宜注意环境的冷暖, 防止外邪侵袭, 而且还应长期进行功能锻炼,以防止关节挛缩、变形, 加快功能的恢复。对痹证的常用中药, 雷公藤被公认为治疗痹证的有效药物, 其有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用, 教授对该药的应用体会是雷公藤能明显地减轻肌肉经脉关节之疼痛, 但不宜过久过量服用。www.tcmer.com收集整理
5 小结
李教授根据50 年的临床经验提出: 痹证的发病是因正气不足、外感寒湿热, 或因外伤、劳逸, 或因饮食失宜, 或七情所伤而致; 内风、内寒、内湿、内热( 火) 、痰浊、瘀血均可留于经脉、停滞关节、闭阻气血而发痹证, 即痹证既可因外而发, 又可因内而病。李教授认为痹不离湿、痹不离虚、痹不离瘀、痹不离痰, 对痹、痿同病从肝肾辨治。对痹证的辨证治疗, 李教授将痹证临床分为热痹、寒痹、顽痹及相应偏风、偏湿、偏虚及寒热错杂等证型。辨证精辟, 选方准确, 用药灵活, 效果独特。正如李教授认为: 治病必求于本, 辨证施治, 方能获效。
6 验案举例www.tcmer.com
案1: 王某, 女, 55 岁。主因双手腕、手指及双膝关节疼痛1 年于2006 年5 月15 日初诊。患者1 年前于劳累后出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限, 晨僵明显, 曾到当地医院就诊不效, 于2006 年2 月至我院风湿科就诊, 查血沉94mm/h, 抗“O”102 IU/mL, 类风湿因子1007 IU/mL,C- 反应蛋白60.69 mg/L, 诊断为类风湿性关节炎, 服用非甾体类抗炎药鲜效, 遂于2006 年5 月15 日来中医科治疗。患者症同上述, 伴神疲乏力, 形体消瘦, 面色无华, 纳差, 舌质淡红, 苔薄白, 脉沉细。中医诊断: 痹证, 辨证为风寒湿痹。治法: 温经散寒, 祛湿通络, 活血止痛。方以黄芪桂枝五物汤加减。处方: 生黄芪30 g, 桂枝10 g, 赤芍药15 g, 当归15 g,仙灵脾15 g, 鸡血藤15 g, 血藤15 g,制川乌10 g( 先煎) , 制草乌10 g ( 先煎) , 雷公藤10 g ( 先煎) ,苦参9 g, 焦三仙各15 g, 青风藤10 g。14 剂, 水煎服。另予美诺芬0.1 g/次, 早晚各服1 次。2006 年6月1 日二诊: 药后疼痛及关节肿胀轻, 仍有晨僵,活动受限, 食欲渐增, 舌脉同前。方已奏效, 前方加威灵仙15 g、田三七10 g, 继服14 剂。2006 年7 月2 日五诊, 服药以后诸证明显好转, 关节肿痛消失,时见晨僵, 复查血沉28 mm/h, 抗“O”160 IU/mL, 类风湿因子233 IU/mL, C- 反应蛋白8.18 mg/L, 病情逐渐缓解, 正气渐复, 痹闭已获宣通。原方加减, 以善其后, 加秦艽15 g, 继服3 个月后, 随访其病未见复发。
案2: 徐某, 男, 45 岁。主因左足踝关节及双膝关节红肿、疼痛6 年, 加重1 个月于2006 年6 月20日初诊。患者左足踝关节及双膝关节、足大趾关节反复发作性红肿、疼痛6 年余, 曾在我院及解放军105 医院等多次检查, 血尿酸高达810 μmol/L, 诊断为痛风, 曾服别嘌醇、布络芬等药物, 病情好转, 但易反复。患者有潮湿环境接触史, 自述每次发病间隔为1 个月左右, 这次发病缘于饮酒过度, 嗜好厚味。刻下症见左足踝关节及双膝关节红肿明显, 痛而拒按, 夜间加重, 步履艰难, 时伴恶寒发热, 饮食及二便正常, 舌质红, 苔黄腻, 脉细数。检查: 形体丰腴, 左足踝关节及双膝关节红肿, 血尿酸725 μmol/L, 血抗“O”620 IU/mL, 血沉41 mm/h, 血尿素氮12.5mmol/L, 类风湿因子阴性。中医诊断: 痹证, 辨证为体虚郁热。治法: 泻热利湿, 通络止痛。方以清络饮加味。处方: 苦参9 g, 青风藤15 g, 知母15 g, 黄柏9g, 萆薢15 g, 苍术15 g, 威灵仙15 g, 秦艽15 g, 鸡血藤15 g, 血藤15 g, 络石藤20 g, 海桐皮12 g, 虎杖15 g 。7 剂, 水煎服。6 月27 日二诊: 守上方加生地20 g、忍冬藤25 g、寒水石20 g, 以增清热通络之功。7 月3 日三诊: 上药服后自觉关节疼痛明显减轻, 足大趾疼痛基本消除, 步履稍艰, 复查血尿酸498 μmol/L, 血抗“O”210 IU/mL, 血沉21 mm/h, 血尿素氮8.5 mmol/L, 类风湿因子阴性。上方奏效, 继服。半年后随访病情稳定, 未见复发。
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