点击显示 收起
朱翠玲是河南中医学院教授，主任医师，硕士研究生导师，从事临床、教学、科研工作20余年，具有丰富的临床经验，擅长治疗心血管疾病，尤其治疗急性心梗再通后合并精神情志病有独到之处，现将其辨证治疗经验介绍如下。
1急性心梗再通后的病机特点
冠心病急性心梗属中医胸痹心痛、心悸、喘证范畴。西医认为心梗再通后急性心梗已痊愈，只需继续予以二级预防即可。但多数患者仍表现为胸部发作性憋闷、疼痛，或心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、汗出等症状，行冠脉造影术示冠脉硬化，部分冠脉狭窄，但无行PCI术指征。中医认为心梗再通后仍属胸痹、心悸范畴，其病因除了正气内虚，痰浊、瘀血、寒凝，还有肝郁气滞。患者在经历一次刻骨铭心的心前区剧烈样疼痛，或呈压榨样绞痛，或濒死感，或喘促惊恐不安等之后，心理极易产生不良影响，当这种影响持续存在、不能疏解，并积压到一定的程度时，即会出现上述症状，中医学认为此为郁证，故冠心病急性心梗再通后是郁证与胸痹(或心悸)合病。西医认为是冠心病合并精神情志病或抑郁症，多予以左洛复、路优泰、百优解及冠心病二级预防治疗，但疗效欠佳。朱教授认为五脏精气盛，机体脏腑功能正常时，人的精神活动就正常；若脏腑病变，可出现精神活动的异常，精神情志的异常又会进一步加重脏腑病变。其病机主要是心脉痹阻不畅、气血不活，导致肝气郁结，二者又互为因果，形成恶性循环。肝郁气滞、心脉痹阻、气阴亏虚是该病的病理基础，血瘀痰浊为其病理产物。
2辨病与辨证相结合
朱教授认为冠心病心梗再通后精神情志病所致胸痛心悸等症状，易与心绞痛发作相混淆，使患者有很大的心理负担。在这种情况下，首先要有冠脉造影明确患者的冠脉情况，其次根据症状及发作时心电图变化判断，再者在确诊的基础上进行二级预防、心室重构防治及中医辨证论治。
2．1诊断要点 1)有冠心病急性心梗病史，曾用尿激酶溶栓或行PCI术冠脉恢复血流，心电图抬高的sT段在2h内回降，心梗20天后，行冠脉造影术示无行PCI术指征者。2)临床表现为胸部发作性憋闷、疼痛，或心悸、气短、呼吸不畅，运动或情绪激动时更明显；常伴有惊恐不安、多汗、失眠、睡眠不深或多梦等症状。3)心电图和运动心电图结果未见明显缺血改变。4)排除心功能不全、心肌疾病、风湿性心脏病、心包疾病、内分泌系统等疾病。
2．2辨证论治肝郁气滞、心脉痹阻、气阴亏虚是该病的病理基础，血瘀痰浊为其病理产物，因此，AMl再通后合并精神情志病主要分为肝郁气滞型、肝郁痰浊瘀阻型、气滞血瘀型、气阴亏虚型4型。
2．2．1肝郁气滞型症见胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，精神抑郁，情绪不宁，出现紧张、害怕、忧心忡忡思想负担过重、疑虑，求医心切，苔薄腻，脉弦。治应疏肝解郁、理气宽胸。方用柴胡舒肝散加减。胁肋胀满疼痛皲重者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气；兼有血瘀而见胁肋刺痛，舌有瘀斑瘀点，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀；气郁化火者，急躁易怒，口干口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数，可加牡丹皮、栀子、郁金、黄连清肝泻火；肝失疏泄，影响脾土，使之运化失常，即肝郁脾虚，又称木不疏土，而见心悸，气短乏力，纳呆食少，腹胀便溏，面色萎黄，时欲叹息，舌淡、边有齿痕，苔白，脉弦细，可用百合逍遥散以疏肝解郁、养血健脾。
2．2．2肝郁痰浊瘀阻型 症见胸痛明显较心梗前减轻，胸闷重不适，痰多气短，倦怠乏力，口黏或口苦，精神抑郁，喜怒无常，闷闷不乐，少言懒语，压抑自己的感情，舌质暗紫或有瘀斑，苔白腻，脉滑。治应化痰散结开郁、行气活血化瘀。方用半夏厚朴汤合桃红四物汤加减。湿郁较重者，加香附、佛手、苍术、白术理气除湿；痰浊郁而有热者，加黄连、黄芩、竹茹、瓜蒌清热化痰；寒痰阻滞，冷汗自出，四肢不温者，去竹茹、枳实，加苏合香、木香、檀香等温阳开胸治疗。
2．2．3气滞血瘀型症见心胸满闷，隐痛阵发，每遇情志不遂诱发或加重，或兼有胁脘胀闷，得暖气或矢气则舒，性情急躁，或身体某部有发冷或发热感，惧怕出院，舌暗红或有瘀斑，苔薄或腻，脉细弦或涩。治宜理气解郁、活血通脉。方用血府逐瘀汤加减。气滞较重者，加柴胡疏肝散行气导滞、疏肝解郁；血瘀重者，加丹参、水蛭、三七、鸡血藤、泽兰、益母草等行气、活血逐瘀治疗。
2．2．4气阴亏虚型此型多见于老年人，平素气阴不足，症见心悸，胸闷气粗，神疲懒言，倦怠乏力，卧床少动，或胸痛时作，五心烦热，口干盗汗，情绪不宁，急躁易怒，失眠多梦，夜寐不安，耳鸣如蝉，舌质红或舌尖红，苔少，脉细或细数。治宜益气养阴、宁心通络，辅以养心安神。方用天王补心丹加减。以气虚为主者加黄芪、太子参、炙甘草、大枣等，气虚甚者可少佐肉桂，补少火而生气；以阴虚为主者加玉竹、远志、地骨皮、鳖甲等；阴虚有热者可加酸枣仁汤或黄连阿胶汤以滋阴清火、宁心除烦。
3病案举例
患者某，女，66岁，2008年8月20日以“急性心梗”入院，入院心电图示Ⅱ、avF、V7-V9导联ST弓背向上抬高，急诊予以行CAG+PCI术，术中见右冠第一转折处次全闭塞99％，钝缘支起始部局限性狭窄约50％，余未见明显异常。在右冠第一转折处予以支架植入，右冠血流恢复正常，予以二级预防治疗。术后10天内未出现心绞痛发作，10天后间断出现胸部满闷、心悸、胁肋胀痛，含化消心痛立刻缓解，每次持续时间不定，再次行CAG术，结果与上次相符，予以心理安慰，患者仍出现上述症状，伴见气短乏力，纳呆食少，腹胀便溏，面色萎黄，时欲叹息，舌淡、边有齿痕，苔白，脉弦细，辨证为肝郁脾虚证，再加以百合逍遥散加减疏肝解郁、养血活血健脾治疗，处方：百合30g，赤芍、白芍各20g，当归、柴胡、茯苓、炒白术、丹参、檀香、砂仁各15g，生姜3片，甘草6g。5剂，日1剂，水煎2次，早晚分服。二诊纳呆食少，腹胀便溏，面色萎黄，舌边齿痕消失，继守上方5剂，服法同前，诸症皆愈，于2008年9月22日出院。