刘宝文教授治疗过敏性紫癜经验谈

　　刘宝文教授为辽宁中医药大学附属医院血液科主任，辽宁省名中医，行医20余载，具有广博的中西医理论基础和丰富的临床经验，擅长治疗血液系统诸疾及各种急、重、危疑难杂症。过敏性紫癜是常见的血管变态反应性疾病，以皮肤反复出现紫癜为主要表现，并伴有腹痛，关节肿胀疼痛以及其他过敏表现，重者可见尿血、便血，部分患者可出现蛋白尿。笔者有幸跟师学习，现将刘宝文教授治疗过敏性紫癜经验介绍如下，以飨读者。
　　1病因病机
　　过敏性紫癜属中医“肌衄”“葡萄疫”“血证”等范畴。对于本病的病因，刘宝文教授认为正气不足是内因，外感时邪是外因，强调“风热湿毒瘀”为患，其中“风、热、毒、湿”是主要致病因素，瘀即是病理产物，又是致病因素。患者素体不强、禀赋乖异、脾肾亏虚、肝肾阴虚、气血不足、正气亏虚、外邪侵袭、热毒壅盛；或素体阴虚、血热内蕴、迫血妄行、血不循经，溢脉外于皮下，发为紫斑。血溢脉外为离经之血，即“瘀血”，瘀血阻于脉络，致血行障碍、血不归经，致出血加重或反复出血，病情迁延不愈。清代唐容川在《血证论》中云：“凡事物有根者逢时必发，失血何根，瘀血即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血”。而瘀由热成，瘀热互结、相互为患，往往是热邪稽留不去，瘀血久踞不散。风为阳邪，其性轻扬，易与热、毒、湿邪相搏结，善行数变，故临床上之咽喉肿痛，紫斑忽隐忽现，伴有瘙痒等，均为风的特性。“湿为阴邪，易阻遏气机”，湿邪阻遏经络，不通则痛，故出现腹痛、关节肿痛、肌肉酸痛等。另“湿性黏滞”故湿邪为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作。刘教授提出本病主要病机是“风、热、毒入里，血热妄行、瘀阻络脉、湿遏气机”，发病关键是风、热、毒，湿，风热毒瘀阻络贯穿本病整个过程，湿邪在发病中起重要作用。
　　2辨证论治
　　对于本病的治疗，刘教授提出本病早期多为风热伤络，兼见湿热阻络证，治宜清热解毒、祛风凉血，佐以清利湿热，方用犀角地黄汤合银翘败毒散或合消风散加减；中期多为血热妄行、瘀血阻络证，治宜解毒化瘀、凉血止血，方用犀角地黄汤合桃红四物汤加减；晚期多为瘀热伤络、气虚血亏证，治宜益气养血、滋阴清利，方用八珍汤合二至丸或合玉屏风散。总之，在治疗上应以祛风清热、凉血消斑、化瘀通络、解毒祛湿为基本治则，贯穿治疗始末。刘教授在总结前人经验并结合自身多年临床实践的基础上，提出治疗过敏性紫癜以疏风清热、凉血消斑、化瘀祛湿为基本大法，采用自拟愈风消斑汤：黄芩、牛蒡子、防风、当归、白鲜皮、地肤子、土茯苓、苍耳子、蝉蜕、牡丹皮、赤芍、大青叶、仙鹤草、丹参、大黄、甘草。方中防风、自鲜皮、蝉蜕，苍耳子、牛蒡子祛风利咽止痒；牡丹皮、大青叶、仙鹤草凉血消斑；黄芩清肺热；大黄泄肠热；土茯苓、
　　地肤子淡渗利湿解毒。本病易热中夹湿，湿热合邪，若苦寒清热，易伤脾胃，更助湿邪；若辛热燥湿，又助火热之虞。因此刘教授取土茯苓淡渗利湿解毒；地肤子利水渗湿解毒，湿从水化，邪从下焦而出；取当归、丹参以养血活血，符合“治风先治血，血行风自灭”之古训。在保持基本方义不变的前提下，根据疾病的病性、病位、病势的变化，加减用药，调整剂量以顾护整体。治疗主证同时须顾及兼证，如腹痛者加白芍、延胡索、蒲黄；关节痛者加秦艽、防己、木瓜；血尿者加小蓟，旱莲草、白茅根；蛋白尿者加穿山龙、黄芪；久病气虚者加党参、黄芪、白术。
刘教授认为过敏性紫癜，病因与外感、饮食等因素密切相关，因此患者应忌食肉、蛋、奶等动物蛋白饮食，积极预防感冒，增强调节免疫力。同时也要注重调护，避免过劳及长时间站立行走。刘教授还强调以中药为主治疗的同时，患者急性期如见明显的腹痛、关节痛时可短期给予糖皮质激素以缓解临床症状，减轻患者疾痛。感染时予以抗炎以及补钙、抗过敏等对症治疗。
　　3典型病例
　　患者，女性，22岁，2009年3月12日初诊。20余天前出现双下肢皮肤密集瘀点瘀斑，压之不褪色，色红，高出皮肤，当时查尿常规：红细胞5～7/HP，尿蛋白(+)，于当地医院诊断为过敏性紫癜。服用芦丁，维生素c紫癜消退后复现。来诊时症见：双下肢散在瘀点、瘀斑，色鲜红，对称分布，皮肤瘙痒，咽痛，无腹痛、关节痛，纳差，睡眠及小便可，大便干，2(或)3日一行;查体：咽部充血，扁桃体大，双下肢皮肤瘀点瘀斑大小不一，略高出皮面，压之不褪色，舌质红，苔黄腻，脉浮数；查尿常规：红细胞10～15／HP，尿潜血(++)，尿蛋白(+)。患者素体不强、正气不足，感受风热之邪，灼伤络脉，血不循经，溢于脉外而发病，证属风热伤络，治当疏风凉血、清热解毒，兼以滋肾清利之品，方用愈风消斑汤加减化裁，药用黄芩15g牛蒡子15 g、防风10g当归15g丹参20g白鲜皮30g土茯苓30g地肤子30g蝉蜕10g、大黄15g、马勃15 g、小蓟25 g、旱莲草30g、白茅根15 g、穿山龙15g陈皮15 g、甘草15 g，配合阿洛西林钠、钙片、扑尔敏、肠虫清等抗炎、补钙，抗过敏，清理肠道治疗。服用7剂后，患者双下肢瘀点、瘀斑基本消退，色暗红，偶尔见针尖大小新近出血点，咽痛及瘙痒症状明显好转，大便1(或)2次，d；查尿常规：红细胞3～5／HP，尿蛋白(一)。拟原方化裁，去蝉蜕、马勃，大黄减至10 g，加鸡血藤30 g、蒲黄15 g，继服5剂。患者瘀点、瘀斑基本消失，未有新出，无咽痛，无瘙痒，纳差，口干，轻度乏力，二便可；尿常规：潜血(一)，红细胞0～1／HP，尿蛋白(一)。治宜益气养血活血、滋阴清利，处方：黄芪30 9、党参20 g、白术15g茯苓15g当归15 g、丹参15 g、鸡血藤30 g、女贞子20 g、旱莲草30g、蒲黄15 g、焦山楂15 g、熟地黄30 g、生地黄20 g、陈皮15 g、甘草15 g，继服7剂。随访至今，患者紫癜未再复发。