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白癜风是一种常见的有遗传背景、后天发生的色素减少性皮肤病，症状为皮肤出现局限、散发、泛发性色素脱失斑。此病由皮肤和毛囊的黑素脱失所引起，临床上易诊难疗，常给患者带来较大的精神负担。中医称本病为“白驳”、“白驳风”、“白癜”等，多由风邪搏于肌肤，气血失和所致，随着现代中医药学的发展，对该病的治疗也有了多种新方法。
林夏老师从医30 余载，近二十年来专事中医皮肤科工作，医技日渐成熟，辨证严谨，特色鲜明。笔者有幸作为其学术继承人，跟师接诊，深知老师临床中擅长活用古方，异病同治所获颇多，兹选取2 例病案介绍如下。
1 病案举例
1.1 病例1 患者女，70 岁，2008 年7 月21 日初诊。主诉颈部白斑1 年。患者于2007 年7 月颈部出现白色斑片，因未及时治疗蔓延至躯干、双上肢。3 个月后诊为“白癜风”。短暂使用糖皮质激素（泼尼松）及中成药（白蚀丸）间断治疗，效果不佳。无药敏史，否认慢性病史。皮肤科检查：颈部、上肢、躯干部散在分布指盖至钱币大小白色斑片十余处，部分边缘模糊，部分白斑周围皮肤色素加深，中央可见白色毳毛生长。平素腰膝酸软，疲乏耳。舌质偏红少苔，脉细弱。西医诊断：白癜风。中医诊断：白驳风（肝肾阴虚证）。予以补益肝肾、活血化瘀法治之。处方：桃红四物汤加减，桃仁10g，红花6g，当归12g，熟地黄12g，赤芍12g，川芎10g，潼蒺藜12g，旱莲草12g，菟丝子15g，北沙参12g，白术10g，无花果12g，自然铜10g，甘草6g，每日1 剂，水煎服。并配中药外用：补骨脂80g，菟丝子80g，白芷30g，上药研粗末后加乌梅15g，白酒适量浸泡后取液，每100mL 加入地塞米松40mg，外用，2~3 次/d。涂药后适度日光照射，以皮肤发红或见针尖大小丘疹或丘疱疹为佳。同时每日服黑芝麻20g。
9 月3 日四诊，诉左上肢屈侧白斑减轻。见左上肢屈侧白斑处呈现数个芝麻大小褐色皮岛，舌淡红，苔薄白，脉沉细，仍守原方化裁治之。原方去无花果，加黄芪12g，继服。10 月17 号七诊，诉皮损处灰褐色点状色素继续增多。见颈部白斑明显减退，白斑处长出较多粟粒至芝麻大小皮岛，舌脉同四诊，仍守原方化裁治之。加补骨脂10g。11 月10 日九诊，诉白斑处皮岛继续增多，自觉疗效显著。颈部白斑大部分消退，四肢白斑处均见大量皮岛生长。半月后再诊，中药改隔日1 剂，连服3 个月，继用中药外涂。2009 年2 月复诊，颈部、上肢白斑消退，胸部仍有少量皮损，但较治疗前明显好转。
1.2 病例2 患者男，28 岁。2008 年7 月2 日初诊。主诉手足部白斑6 年。患者于2002 年2 月双手背面出现白色斑片，后加重，渐波及双足部及背部。同年经诊为“白癜风”，给予糖皮质激素结合光化学疗法（PUVA）治疗，有效但停药易复发。后经中医诊治，用清热凉血、祛风消斑类药物，效果不甚理想。今至林夏老师门诊求治。皮肤科检查：双手、双足及背部见豌豆至银币大小白斑三十余块，皮损处见白色毳毛生长，白斑周围色素加深。平素情志抑郁，烦躁叹息。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：白癜风。中医诊断：白驳风（气滞血瘀型）。予活血化瘀，疏肝活络法治之。处方：桃仁10g，红花6g，熟地黄12g，当归15g，川芎10g，赤芍12g，牡丹皮12g，郁金12g，柴胡10g，无花果12g，自然铜30g，丹参15g，旱莲草15g，北沙参15g，甘草6g，每日1 剂，水煎服。另配中药外用同病例1。
8 月1 号三诊，背部白斑处见少量黑色毳毛生长，双手及双足部皮损处出现淡红色或少量针头大小褐色皮岛，舌脉同上。吾师嘱之，久病入络，难起速效，固疾少效，谨守原方继用，以图进步。
8 月15 日五诊，背、双手及双足部均见黑色毳毛生长，但自觉四肢乏力、昼汗出。舌质淡红苔薄白，脉弦而弱。师嘱：汗出乃表虚不能固卫，四肢乏力实乃脾虚失充于四肢，固应以桃红四物汤合玉屏风散加减治之。处方：桃仁10g，红花6g，熟地黄12g，当归15g，川芎10g，赤芍12g，白术10g，黄芪12g，防风4g，潼蒺藜12g，自然铜10g，旱莲草15g，郁金12g，柴胡10g，甘草6g。
9 月28 日七诊诉汗出量多及四肢乏力症状均好转。原白斑处大多见色素沉着（皮岛），并见大量黑色毳毛生长。舌质偏暗红，苔薄白，脉沉弦。继用前方1 个月，后再诊改为隔日服用1 剂，连服3 个月。2009 年1 月复诊，患者自述皮损已明显好转，嘱继用外治方治疗3 个月。
2 证治领悟
2.1 病因病机林夏老师认为纵观古代医家诸论，对该病多从“风邪相搏，气血失和”立论，值得借鉴，但现今社会变迁，人文精神，物质状况已异，故提出白癜风系七情内伤，肝郁肾虚为本，复感风邪，束于皮毛腠理为标，内外之邪相合，从而导致机体气血失和，络脉失畅而发病之论。由于气血失和易致气血瘀滞，皮肤失于荣养而出现色素脱失，再因此病程日久，可累及肝肾两脏，肝郁肾虚，阴精损伤或因久病失治，瘀血阻络，不能濡养肌腠从而加重病情。其病因病机可概括为：七情内伤，肝郁肾虚，风邪搏于肌肤、气血失和，瘀血闭阻腠理而发病。
2.2 辨证及用药特点
2.2.1 病证结合，确定治则林夏老师根据白癜风的发病特点及病因病机分析，确立以桃红四物汤为本病基础方，同时根据临床辨证分型的不同进行加减用药。如：气血两虚型可酌加党参、黄芪、鸡血藤、白术等；气滞血瘀型可酌加丹参、郁金、苏木、降香、柴胡等；肝肾亏虚可酌加旱莲草、枸杞子、女贞子、北沙参、黄精等；脾胃虚弱型可酌加茯苓、山药、白术、砂仁等。桃红四物汤始出于《医宗金鉴·妇科心法要诀》，具有养血、活血、祛瘀之功，最早被医家推崇为调经要方，主治由气滞血瘀造成的妇女月经不调及痛经症。明代陈实功所著《外科正宗》[1]日：“紫白癜风，乃一体两种，紫因血滞，白因气滞，总由热体风湿所侵，凝滞毛孔，气血不行所致”。林夏老师利用两病“气滞血瘀”病机的相同点活用古方，使用桃红四物汤治疗白癜风，实乃异病同治之体现。现代研究认为加味桃红四物汤能使酪氨酸酶活性增强，促进黑色素合成，故可提高白癜风的治疗效果[2]。
2.2.2 疏肝补肾，探源求本林夏老师十分推崇朱仁康前辈对该病的观点，朱老曾提出：“肝肾不足，皮毛腠理失养而发斑”之说。白癜风为典型的皮肤科心身性疾病，长期的七情内伤，在很大程度上具有气机郁滞表现，如精神创伤、工作紧张、情绪易变，加之患者久病失治，伤及肝肾，导致精血生化不足，又再加重病情发展。在临床辨治过程中，要注意配合疏肝与补肾二法的应用，不可缺失，如案例1，年老肾虚，配以补肾之品；案例2 年轻气郁，配以疏肝之法，在养血、活血、祛瘀治法基础上，随证而变，以资达到肝郁解而气机条达，肾精充而肝血自旺，使其皮毛腠理得于血之濡养而利于促进脱色斑的消退。
2.2.3 结合现代中药研究用药以增强疗效现代医学研究表明白癜风的发病与微量元素缺乏、免疫功能异常等因素有关，而中草药中也有很多药物能够起到相应的疗效。林夏老师认为有了正确的辨证分型后，在组方时应充分借鉴现代中药药理的研究成果，临床上经常选用[3]：①激活酪氨酸酶活性的药物，如：北沙参、川芎、无花果、补骨脂等；②增强光敏感的药物，如：白芷、虎杖、独活、姜黄等；③富含微量元素的药物如：自然铜、珍珠母、桑叶等；④调节机体免疫功能的药物，如：党参、黄芪、茯苓、白术、灵芝等。对上述分类，林夏老师仍主张辨证分析后再选择使用，在组方中，不论内服还是外用，都能够充分体现中医的辨证论治与现代中药药理的灵活运用思路。
3 小结
白癜风为皮肤科常见病，易诊难疗，属疑难杂病范畴。林夏老师在长期临床实践中，对白癜风的成因，提出系：“七情内伤，肝郁肾虚为本，复感风邪，束于皮毛为标”之见，在前人多为“风邪相搏，气血失和”立论的基础上，有了新的认识，为临床立法用药，细化了思路。
在治则上主张疏肝补肾，活血化瘀为大法，探源求本，随症而变，强调在辨证论治的基础上，立法遣方，使古方桃红四物汤得以活用，在辨病用药上，要求结合现代中药药理研究成果，以增强中药效价。同时，配中药之外用，嘱情志之畅达，辅食疗之佐助，以达内外并治，情食同调，提高了白癜风的临床治疗效果。