胡国俊治疗难治性哮喘经验术

    胡国俊(1946一)，男，安徽中医学院第一附属医院主任医师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学师承博士研究生导师，安徽省名老中医工作室指导老师，安徽中医学院新安医学教改试验班指导老师。出生于皖南中医世家，幼承庭训，热爱中医，在近50年的从医生涯中尽得其父胡翘武老先生(安徽省著名老中医，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师)真传，更有发挥，学思相济，专一求真，精辨善治，屡起沉疴。擅长诊治内科疑难杂病，于咳、喘、哮尤有心得，发表医学论文百余篇，医学著作三部。    。
    目前医学界认为支气管哮喘(简称哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病，需要长期抗炎治疗，糖皮质激素(激素)是目前控制哮喘的主要药物。其中部分哮喘患者经规范化治疗(包括应用最大推荐剂量的吸入型肾上腺皮质激素)后症状仍难以控制，且迁延不已，即称为难治性哮喘，是临床医生面临的难题。胡师在长期的临床实践中，取中、西医之专长，求古、今之经验，以提高哮喘疗效、改善哮喘患者生活质量为目标，深入探索哮喘体质特征、夙根病机，精于思辨，灵活用药，笔者于师承侍诊中深受启迪。现将其观点和经验介绍如下。
谨守“扬长避短，趋利摒弊”思辨原则
    由于目前哮喘仍被认为是一种“不可治愈”的疾病，治疗的目标只能是达到“控制哮喘”，激素被公认为是一种针对哮喘反复发作的“治本”药物，成为目前治疗的首选之举。但激素治疗目前仍存在一些无法解决的问题，比如个体对激素反应的变异性很大，治疗需持续的时间不肯定，出于对疗效的追求已出现大剂量或长时期使用的时弊，药性的偏倚或不足均有导致全身副作用的可能，胡师认为激素对哮喘的治疗作用，要一分为二地看待，不能一味盲从时弊，而随意摒弃中医疗法。胡师常嘱顽哮之诊治宜因势利导，西为我用，从整体观念和阴阳互根互制角度，引导和利用激素温煦推动作用，避免和减弱劫阴助热之副作用，谨守扬长避短、趋利摒弊的思辨原则，以顾护“脾肾二天”，促进对哮喘的防治。是故辨证与辨病相结合，合理地择方选药配合激素，在哮喘的诊治全过程中将收到事半功倍、多利少弊的疗效。
    如哮喘在急性发作或是长期得不到控制，并经使用激素治疗，症情有所缓解，但仍不理想，激素的正副作用都已显露时，中医的治疗则应在辨证论治的基础上还应考虑到激素的副作用所在，有痰热相火偏旺者，则应清泻，有气阴耗伤者，则予清养，能食体健，痰水俱甚者，可予淡渗等，以求得病情轻减，又能续服激素。在取得一定临床疗效时，又可在渐撤激素的同时，益进辨证之中药，以缓缓调治，冀收显效者不为少数。
求责“复杂机因，顽难病证”症结所在
    难治性哮喘之所以顽难且迁延不已，胡师认为最常见的有如下几方面。
1  内外合邪，失表留恋，亟宜辛宣透越
    哮喘在发作期间，由于采取了综合治疗，特别是于激素长期使用后，其机体抗病免疫能力有所下降，御邪袭侵能力不足，六淫客邪无时不在侵扰左右。风为百病之长，易挟它邪为患，故一旦客袭肺卫，内外合邪，本已喘促痰鸣之症无不由重转甚，如未察外邪入侵，失于表散，致使肺气郁闭，痰浊壅遏，虽加大激素或支气管扩张剂之用量，往往也无济于事，仍守原辨证之中药恐有闭门留寇之嫌，常有一拖再拖，有数周或经月不已者，此当细审缘由，洞察症情。如见有微恶风寒，头身酸楚，流涕，鼻塞，咽痒，舌淡苔白脉浮等客邪袭表脉症时，亟拟辛宣透越之品，务使外袭之客邪速速离去，药后患者如释重负，哮喘之重症即刻明显缓解。三拗汤为其首选之方剂，无论风寒、发热皆可择用，寒甚加细辛、桂枝等，热重加黄芩、生石膏，灵活加减。
2虚实一体，因果转加，切忌蛮补峻泻
    哮喘之疾因其迁延难已，加之中西药的长期疗治，使其素本复杂机因更加复杂，最常见的就是虚实一体，或由虚而加实，或由实而重虚，如此因果循环，互相转加，致使虚实难辨。如胸闷气憋，痰鸣气急，难以平卧，便秘口干，面色青紫，目胞浮肿，但气息不足，难以接续，舌淡润有痕苔薄白，脉沉细，此乃肾阳虚惫，中气不足，饮邪内渍，治当补肾纳气，温阳化饮，佐以化痰理气，切忌降气平喘化痰通腑之法，而重伤素本亏虚之脾肾，此“大实有赢状”也。再如喘哮痰鸣，胸闷气促，神色疲惫，纳少，寐差，畏寒，整日大汗淋淋，虽盛夏酷暑也畏惧电扇、空调，常喜独处一室以避风寒，虽屡经益气养阴，温阳固表，诸法无效，当察其舌淡红苔薄黄，时有黄痰咯出及脉浮数或滑数时，此为肺经痰热内蕴，久而伤及气阴、损及营卫使然，不去其痰热，无以除伤气耗阴之源，不益其气阴，无以助肺金之宣肃、密疏松之腠理，此“至虚有盛候”也。
3寒热交错，或涉上下，尤应温清并投
    哮喘在长期之诊治中，除以正规西医治疗外，中医方药也不少服，更有上网择处者，或温补下元，或清润肺金，或健脾益气，或降气平喘等，对症者尚可，不对症者，无不使本已失衡之内环境更为逆乱，致使寒者未除又增热蕴，热者未清徒加寒凝，或肺热脾寒，或上热下寒，如此寒热交错，或涉上下，临证十分多见，辨证不精，用药不慎，往往难取理想之效。如痰热蕴肺，喘哮胸闷，痰黄口干，舌淡红苔薄黄，脉浮滑数，本可专事清化肺金痰热即可，但细审其口干不喜饮，大便或溏，纳差，淡红之舌边有齿痕，此中州虚惫不可不知，若一派苦寒清化之品必损中土，治当在上法之基础上投一辛温之干姜，定可收不可思议之效。再如舌淡润苔薄白微黏，痰多清稀，口不甚干，纳差，神疲，畏寒，胸闷气喘痰鸣，一派寒痰凝涩之症似乎昭然若揭，但便秘，手心灼热，唇红不可不察，此肠腑胃热被久稽寒痰包裹其中，温化之中应少佐苦寒通幽之品，方可内热清而寒痰化。再如痰热憋阻肺金，喘哮气促尤甚，痰或黄黏，时作喷嚏，唇红口干或胸闷汗淋，极易感冒，又兼腰膝疼痛，夜尿频频，舌淡润，脉沉细或沉弱，此上热下寒，清化之中不可或缺温补下元之品，附片为首选之药，它既能温肾固本，又能扶正以祛邪，助清化之品于肾肺得调之中共同发挥解痉平喘之效，诚收事半功倍之效。
4痰瘀互结，蕴遏痹阻，化逐贯彻始终
    喘哮之因，痰为夙主有成定议，但久病之下，络脉瘀阻，也不容忽略，是故久病难治之哮喘，痰瘀交结，闭阻壅遏为其潜伏之机理。气道不畅，血脉瘀阻，肺失宣发肃降，喘哮之症岂可自愈?不化痰无以决壅，不活血无以养脏，无论是虚是实，抑或虚实一体，痰瘀交结为其必伴之机因，化痰逐瘀自当贯彻始终。痰有寒痰、热痰、燥痰、风痰、湿痰之分，瘀血有寒凝、热灼、气滞、湿阻之异，更有因痰生瘀，因瘀而生痰者，辨治时一定要明辨细析。寒痰择白芥子、南星、半夏、牙皂等，热痰用葶苈子、败酱草、竹沥、海蛤壳等，燥痰选海蜇、地栗、贝母、全瓜蒌等，风痰宜僵蚕、杏仁、天浆壳、石胡荽等，湿痰主半夏、茯苓、泽泻、苍术等。若瘀之因寒则温通，如桂枝、红花、川芎、鸡血藤等，因热则凉通，如丹参、益母草、地龙、水蛭等，因气则加活血之中有行气之能者，如玄胡、莪术、乳香、没药、郁金等，因湿则配活血之中有行水之效者，如泽兰、马鞭草、白茅根、益母草等。如此择药非但符合病证之需求，更是药简效宏，在痰瘀交结病证中，可根据其痰瘀属性于具体方药中灵活配用，坚持使用常可收它法难收之效。
紧扣“阳常不足，阴非有余”体质特点
    中医认为哮喘的发生，系由宿痰内伏于肺，复因外感、饮食或情志劳倦等诱因而引发，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。正如《症因脉治•哮病》所言：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之证作矣”。胡师尝谓难治之哮喘因于时间久远，症情复杂，更见虚实一体，标本兼病，痰瘀互结，气血凝涩，寒中有热，热中有寒，上病及下，内外合邪尤为常见。论治时殊难措手，稍有不慎无不顾此失彼，轻则乏效，重则病情有加。
    哮喘者以气阳不足者居多，故治哮历来多见补肺脾之气，温脾肾之阳，以补肺固表御六淫邪气之侵袭，以补中健脾绝生痰之源，以补肾纳气免先天之伐。然阳之为用，赖阴体相助，阳使阴守，互为其根，哮喘阳之不足，有无阴以化的源由存在，故“阳常不足，阴非有余”，况久病难治之哮喘?再者，难治性哮喘者多以激素治之，此物类似于纯阳药物，可助阳壮火，大量或长期作用于人体，暗耗人体阴液，出现腰膝酸软、手足心热、面色潮红、口渴、盗汗、耳鸣、小便短赤、大便干燥等阴伤火旺之证，更足以言“阴非有余”，若阴损及阳，又出现肾阳亏虚之证，表现为形寒怕冷、面咣白、肢冷便溏等，使不足之阳再度损伤，哮之夙根无力温化，顽哮久发，无向愈之望。胡师谓难治之哮喘在病情控制或症状缓解期求本之道仍在下元，下元之脏当责于肾，既有“阳常不足”，又有“阴非有余”，故温阳勿专辛热，滋阴切忌阴寒，选方择药应视病情而定，如温阳药常选淫羊藿、巴戟天、菟丝子、鹿角胶、肉苁蓉等，滋阴药多择旱莲草、女贞子、杞子、生地、桑椹、楮实子等，若阳伤及阴或阴伤及阳时，可从以上药味中择选之，填精补髓之紫河车、鹿茸、龟板、猪脊髓等也可随证使用。
    典型病例
    案1  某男，48岁。2010年l2月21日初诊：患者支气管哮喘数年，四季均发，常服茶碱和激素。2个月来控制不良，口服强的松lOm9，每日1次，兼服茶碱，并支气管解痉剂吸入，下午及夜间仍多发胸闷哮鸣，甚需端坐呼吸，又加服酮替芬，就诊前日夜间仍有发作3次，口干，易汗出，鼻塞不通，无闻香臭，大便时溏，舌红有裂苔薄黏，脉细数。病机：气阴两虚，痰热蕴肺。治以宣肃清化，益气养阴。处方：南沙参12g，五味子9g，葶苈子12g，黄芩l0g，贝母12g，蝉蜕l0g，地龙l0g，山药12g，玄参15g，葛根l0g，冬瓜子l2g，谷精草l0g，密蒙花l0g，乌梅10g，薄荷10g，水煎内服7剂。二诊：哮鸣不显，时有胸部窒闷感，鼻塞渐减，咳痰色白，激素仍在运用中，守上方，继化内蕴之痰热，补益已伤之气阴，去谷精草、密蒙花、山药、葛根，加百合l5g，射干10g，瓜蒌皮l0g，蛤壳10g，淫羊藿l0g，7剂，并嘱减激素按常规减量。三诊：诸症有减，舌脉同前，上方去射干，加乌梢蛇l0g，赤芍10g，7剂。半月随访，病情未见反复，偶有喷嚏，予轻清宣肃，化痰逐瘀以巩固，拟方：麻黄6g，杏仁l0g，甘草6g，谷精草l0g，蝉蜕10g，赤芍10g，大贝母10g，黄芩10g，补骨脂l0g，蜂房10g，并嘱服用金水宝3～6月，改吸入激素，定期随访，酌情减药。
    案2  某女，54岁。2011年4月28日初诊：患者自幼有支气管哮喘病史，至成人后多年未发，l0年前又时有轻微发作，持续时间也短，未予重视。近年症状加重，长期坚持支气管扩张剂／糖皮质激素吸入剂，间断加用口服茶碱和支气管扩张剂，半年来症状未减，每日有2～3次呼吸不适感，喉有痰鸣，咽痒，喷嚏，流清涕，夜间尤甚，无以平卧，子夜间须端坐呼吸，胸闷气堵，畏寒，腰背疼痛，舌淡苔薄白，脉沉细。病机：气阳俱虚，肺肾不足，客邪易袭为恋。亟拟扶正固本，疏风祛邪。处方：炙麻黄l0g，杏仁10g，鹿角霜l0g，熟地20g，蝉蜕l0g，白芥子l0g，僵蚕10g，蜂房10g，细辛】0g，淫羊藿l0g，巴戟天l5g，旋复花lOg(另包)，炙甘草8g，蜈蚣2条，服7剂。二诊：上方合拍，诸症显减，偶有额痛不适，上方去白芥子、蜈蚣，加桂枝l0g，附片8g，白术10g，服7剂。三诊：近况尚可，唯感咽部吸入不适，似堵又显，舌脉同前，此风痰之邪又袭不足之肺金，再予利咽化痰疏风之剂，炙麻黄l0g，桔梗10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，蜂房10g，淫羊藿l0g，茯苓10g，白10g，附片8g，射干10g，全蝎2条，大贝母12g，泽泻10g，服7剂。四诊：药证相安，宛如常人，舌淡有痕，苔薄白，脉仍沉细，再予上方出入以资巩固，拟方：炙麻黄6g，蝉蜕10g，僵蚕l0g，淫羊藿l0g，太子参l0g，炒白术l0g，熟地20g，菟丝子l0g，紫河车l0g，当归10g，细辛6g，补骨脂l0g，川贝6g，黄芪15g，10剂。