周仲瑛教授诊治病毒性肝炎经验

    就病毒性肝炎而言，在湿热疫毒之邪导致肝炎的发生发展过程中，常有复杂多变的病理演变，出现诸多临床表现，故病情表现有标本主次的不同，治疗上亦有先后缓急的区别。周仲瑛教授临证时非常重视疾病过程中证候表现的标本缓急，认为只有详审病机，视具体病情分别标本缓急的不同，采取相应的治疗对策，才能有的放矢，收效显著。兹将其运用标本缓急理论治疗病毒性肝炎之临证经验分述如下。1肝炎初起，湿热疫毒壅盛。宜治其标
    周仲瑛教授认为病毒性肝炎初起之时，总由湿热疫毒之邪伤人所致，就机体方面而言，正气尚盛，临床多表现为湿热疫毒之邪壅盛的证候，此时治疗，当以祛邪为主，祛邪即寓扶正之意。祛邪及时、得当，可防邪盛伤正，正不抗邪，邪恋成为慢性病变。
    在祛邪的具体运用上，周仲瑛教授强调尤当注意辨别湿热疫毒病邪的性质。偏于湿盛者，应予祛湿为先，或投淡渗，或投苦温，或投芳化，兼以清热解毒；偏于热盛者，或清气分热或清营凉血，或凉血通瘀，辅以祛湿解毒。治标之法，总以直折病势、邪去为度，不可过用苦寒而伤中、过于清利而耗伤气阴。
    案l患者，男，19岁。初诊日期：2001年6月18日。
    既往无肝炎病史。6月2日自觉腿酸乏力，腹胀，纳差，继见面目发黄，尿黄，去某医院就诊，拟诊为肝炎，予西药保肝、退黄等对症治疗，病情无明显好转，转请中医诊治。6月17日查肝功能提示：谷丙转氨酶(ALT)1358 U／L、谷草转氨酶(AST)2087 U／L、总胆红素(TBIL)96 p~mol／L、结合胆红素(DBIL)71~mol／L；乙型肝炎病毒血清学标志物检查(HBV-M)：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(+)、乙肝e抗体(HBeAb)(+)、乙肝核心抗体(HBcAb)(+)；抗-HAV•Ig^(一)；抗一HCV(一)。诊断为：病毒性肝炎，乙型，急性黄捱型。刻诊：面目、皮肤明显黄染，尿色深黄，肝区胀痛，身困乏力，口干，食纳欠馨，腹胀，大便稍溏，舌质暗红，舌苔薄白腻罩黄，脉濡滑；肝区叩痛(+)，腹水征(一)。湿热疫毒壅盛，宜清热祛湿解毒，先治其标。处方：
    茵陈15 g、熟大黄5 g、黑山栀10 g、炒苍术10 g、黄柏10 g、炒黄芩10g厚朴6 g、苦参10 g、广郁金10 g、垂盆草30 g、田基黄20 g、鸡骨草20 g、车前草15 g、藿香10 g、橘皮6 g。7剂。
    2001年6月25日二诊：病情减轻，黄疸消退近半，肝区疼痛减轻，纳增，下肢皮肤稍痒，仍有身困乏力、口干等症，舌脉同前。原方加白鲜皮15 g、酢浆草15 g，14剂。
    2001年7月9日三诊：病情显著减轻，自觉症状不多，精神、食纳均好，肝区不痛，但偶有不适，大便正常，小便色黄转 淡，面目稍有黄染，舌苔薄黄，舌质暗，脉濡滑稍数。上方加 制香附10 g，14剂。
    2001年7月23日四诊：症状消失，无不适感，复查肝功能：ALT 48 U／L，AST 56 U／L，y一GT 72 U／L，TBIL 22．7~mol／L，DBIL 17．4 Ixmol／L；HBV—M：乙肝表面抗体(HBsAb)(+)。临床已告病愈，再予三诊方14帖以善其后。
    按本案患者为急性乙型肝炎，疾病初起，邪毒壅盛，治当及时祛除病邪，使邪去正安。鉴于患者的临床表现，湿、热之象均较显著，周仲瑛教授在辨证的基础上，选用茵陈蒿汤二妙散等加味，组方融淡渗、苦温、芳化、清热解毒等法为一体，径折其病势，故收效甚捷。
2重肝势笃，瘀热相搏为患，急则治标
    周仲瑛教授认为，重型病毒性肝炎的发生多为湿热疫毒之邪深入营血，火热与血相互搏结所致，病理表现复杂，病情笃重，常出现多种危候，可有瘀热阻窍、瘀热发黄、瘀热动血、瘀热水结、络热血瘀等危急之变，若不及时救治，常威胁患者生命。因此，治疗应根据“急则治其标”的原则，依其出现的证候不同，在凉血通瘀的基础上，分别佐以醒神开窍、解毒退黄、凉血止血、化瘀行水、通络化瘀等方法以治其标，冀能挽救生命。
    案2患者，男，14岁，学生。1992年7月24日人院。
    两旬前开始感觉乏力，纳差，食量较正常减少一半，恶心厌油，上腹饱胀隐痛，尿色黄似浓茶，面目皮肤黄染逐渐加深，经当地医院治疗，病无好转，昨来本院。查肝功能异常，ALT 520 U／L，TBIL 362．52~mol／L，收住入院。既往无肝炎病史。查体：体温37．4℃，心率88次／分，呼吸22 7欠／分，血压127／65 mmHg，精神萎靡，皮肤深黄，巩膜呈金黄色，肝肋下2 cm，剑突下3 cm，质Ⅱ。，轻度压痛、叩痛，脾不肿大，腹软，无移动性浊音。拟诊为急性黄疸型肝炎(病原待定)。用苦黄、肝炎灵、丹参等注射剂，并给保肝药治疗。5天后病情加重，高度乏力，神情萎靡，恶心，低热(37．8℃)，黑便1次，约500 g，皮肤、黏膜黄疸进行性加深，肝肋下触及，剑突下2 cm，质Ⅱ。，无压痛，腹水征(一)。复查肝功能：ALT 318U／L，碱性磷酸酶(ALP)156 U／L，TBIL 382~mol／L，考虑为亚急性重型肝炎，在一般基础治疗的同时，加用中药清肝解毒注射剂。
    辨治经过：从瘀热内蕴营血，肝脾两伤，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤发为疫黄辨证，治予凉血化瘀、解毒退黄。用清肝解毒注射液40 ml，加入5％葡萄糖液250 ml中静滴，每日1次，经4天病情好转，精神、食纳改善，低热能平，肝区痛减，腹胀不著，肌肤黄染减退，小便转淡。用药7天后，因危急症状已获缓解，改用口服中药清肝解毒汤剂，配合保肝药。8月24日查肝功能：ALT 80 U／L，TBIL 47．02~mol／L；病原学检查：HBV-M(一)，抗-HAV•IgM(+)，抗HCV(一)。确诊为：病毒性肝炎，甲型，亚急性重型。共住院4l天，于9月3日出院继续调治，直至肝功能复常。
    按本例患者，系湿热疫毒之邪深入营血、瘀热在里、壅遏肝胆，发为疫黄。瘀热相搏，病情迅速传变，已见动血之象(黑便)，且有内闭之势，非一般清热祛湿之法所能奏效，必须凉血化瘀方能达到治疗目的。在辨证的基础上，采用周仲瑛教授历时多年研制的清肝解毒制剂，直清血分之热，解血分之毒，散血分之瘀，方克有济，终于力挽狂澜。
    清肝解毒制剂，系周仲瑛教授潜心多年研制的治疗瘀热相搏证病在肝胆、营血的特色制剂，由水牛角、生地、丹皮、赤芍、大黄、黑山栀、茵陈、血余炭、人中自等组成，有凉血通瘀之功效。根据本案患者危急病证的特点，势笃时采用注射剂，势缓时运用汤剂，体现了中医药治疗急症的特色。
3慢肝急作。邪实正虚并见。标本兼顾
  慢性病毒性肝炎，系湿热疫毒之邪久羁为病，病程较长．正气受损，若正不抗邪，或邪郁日久，与痰、瘀等病理因素相合，可表现为急性发作。与初发的急性肝炎所不同的是，慢性肝炎急性发作，既有急性肝炎的临床表现，又有正气受损的临床表现，即邪实与正虚并见。周仲瑛教授认为，慢性肝炎的急性发作，治疗应标本兼顾，一方面调养肝脾，匡正以祛邪；另一方面清化湿热瘀毒，祛邪以扶正，宜将扶正与解毒两法复合应用，相反相成，标本兼治   。临床运用时，则应辨明湿、热、毒、痰、瘀以及气虚、血虚、阴虚、阳虚等的主次与兼夹，分别脏腑而治之。
    案3患者，女，14岁。2001年1月22日初诊。
    慢性乙型肝炎，肝功能经常损害，平素易感冒。1月21日查HBV-M：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)；肝功能：ALT 105 U／L、AST 109 U／L、谷酰胺转酞酶(GGT)95 U／L。自觉疲乏，肝区有不适感，但无明显疼痛，腹稍胀，食纳欠馨，大便正常，尿黄，鼻炎发作，涕多，多嚏，鼻塞，嗅觉尚可，口微苦，舌苔薄，舌质红，脉细滑。慢性肝炎急性发作，邪实正虚，治予调养清化。处方：
    太子参10 g、焦白术10 g、茯苓10 g、炙甘草3 g、北沙参12 g、大麦冬10 g、丹参12 g、虎杖15 g、矮地茶20 g、苦参10 g、炒黄芩10 g、藿香10 g、白鲜皮15 g、贯众12 g、垂盆草30 g、白花蛇舌草20 g、丝瓜络10 g。
    上方稍事加减，连续服用近2个月，至2001年3月16日复诊时已无明显自觉症状，眠、食俱佳；复查HBV-M：HBsAb(+)，余项(一)；肝功能全部正常。
    按本例患者，为慢性乙肝，急性发作，既有疲乏、食纳欠馨、易于感冒等正气不足表现，亦有肝区不适、腹胀、尿黄、鼻炎发作、口苦等邪实症状，故治疗上，一方面予太子参、白
术、茯苓、炙甘草、北沙参、大麦冬等调养肝脾，扶助正气，匡正以祛邪；另一方面予虎杖、矮地茶、苦参、炒黄芩、藿香、白鲜皮、贯众、垂盆草、蛇舌草、丹参等清化湿热瘀毒，祛邪以扶正，标本兼治，终于使肝功能恢复正常。
4邪毒蛰伏，耗伤人体正气，缓则治本
    湿热疫毒之邪蛰伏体内，留恋不去，若机体正气强健，则不易发病，但邪伏于内日久，由于机体阴阳的偏盛偏衰，邪毒或从寒化，或从热化，或阻滞气机，或弥漫三焦，或产生诸多病理因素，终可耗伤人体的气血阴阳，导致正气不足，进而发病。故周仲瑛教授强调，邪毒蛰伏体内，虽暂不发病，但却能耗伤正气，治疗时应根据“缓则治其本”的原则，调养正气。兼以祛邪，可避免其发病，或带“毒”延年。周仲瑛教授则在长期临证的基础上，进一步认为在扶助机体正气时，调养重于温补，且以养阴为主，补气为次  。
    案4患者，男，48岁。2001年5月7日初诊。
    乙型肝炎病史5年，肝功能经常轻度异常，迭用中西药病情难以控制。近复查B型超声提示慢性肝损害；HBV-M：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)；前s2基因(Pre-$2)(+)；肝功能示：ALT 98 U／L，AST 75 U／L。肝区、胁背部隐痛不适，尿黄，时有口干，两目干涩，脉细弦，舌苔薄黄腻，舌质暗红。肝。肾阴伤，湿热瘀滞，肝失疏泄。处方：
    北沙参12 g、大麦冬10 g、生地黄12 g、枸杞子10 g、当归10 g、丹皮10 g、丹参10 g、川楝子10 g、炒延胡索10 g、片姜黄10 g、醋柴胡5 g、制香附10 g、白蒺藜10 g、炒黄芩10 g、苦参10 g、夏枯草10 g、九香虫5 g、桑寄生15 g。
    上方化裁，连续服用半年余，2002年1月21日复诊，除两目仍有干涩外，症状基本消失，复查肝功能正常，HBV-M：HBsAg转(一)、仅HBcAb(+)。仍从原法治疗，以巩固疗效。
    按湿热疫毒之邪留恋，瘀郁日久，耗伤肝肾之阴，治当调养正气，兼以祛邪。周仲瑛教授据证选用一贯煎、金铃子散加减，调养肝肾，疏泄肝胆，兼用黄芩、苦参、夏枯草、丹皮、丹参等药清化湿热瘀毒，祛内蕴之邪，病程虽久，经调养清化，缓图其本，尤获佳效。
5癥积臌胀，证候表现复杂。权衡缓急
    癥积是湿热疫毒之邪久羁、肝脾功能失调、气血凝聚、脉络痹阻、留着胁下的结果。癥积形成后，或变生黄疸，或导致出血，或转为臌胀，证候表现极为复杂。周仲瑛教授认为癥积的治疗，一方面须根据癥积形成的不同阶段，分别予攻伐、攻补兼施、补虚培本等法治疗；另一方面，对于癥积的变证．须权衡其缓急：黄疸一时难以消退，且无危象者宜缓图；出血(尤其是大出血)者，常危及患者生命，当以止血为先；臌胀者，应察其二便是否通利、神志是否清醒等，若病情危急，以挽救生命为先，若无危象，则仍应缓治其本。
    案5患者，男，33岁。初诊日期：2001年1月2日。
    乙肝、戊肝病史3年，一年前查B型超声查有早期肝硬’化、脾大，曾出现腹水1次，经西药治疗后消退。近查肝功能：ALT 220．8 U／L，AST 110．2 U／L，GGT 99 U／L．TBIL
39．4 Ixmol／L，DBIL 16．3 txmol／L，TP 84．9 g／L．ALb46•3 g／L，A／G=1．2，HBV-DNA(+)。肝区时痛，有灼热感，齿衄间作，尿黄，两目干涩，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦；目
睛轻度黄染，颈胸部有蜘蛛痣多枚，肝掌明显。湿热瘀毒互结，肝阴脾气俱伤。处方：
    醋柴胡5 g、赤芍10g、茵陈12 g、鸡骨草15 g、金钱草20 g、片姜黄10 g、田基黄20 g、垂盆草30 g、苦参6 g、蒲公英15 g、旱莲草12 g、炙女贞子10 g、楮实子10 g、太子参10 g、焦白术10 g、丹皮10 g、丹参10 g。
    以上方为基础方加减，同时服用鳖甲煎丸(5 g，2次／天)，2001年9月4日复诊时，症状多半消失，B型超声检查提示：慢性肝损害，脾大，慢性胆囊炎，未见肝硬化；查肝功能：ALT 50 U／L，AST 72．9 U／L，TBIL 26．7 t~mol／L．‘rP 69 g／L，ALb 44．7 g／L，A／G=1．8。继续予上方加减治疗。2002年2月8日复诊时，除手掌鱼际稍有红赤、颈胸部仍有数枚蜘蛛痣外，余症均除，复查肝功能全部正常，HBV-DNA(一)。原法出入，继续治疗，目前仍坚持服药，一般情况良好。
    按该患者病情系湿热疫毒之邪久羁、肝脾功能失调、气血凝聚、脉络痹阻、留着胁下形成瘕积的结果，且已有耗伤肝阴脾气和变生臌胀之患，证候表现复杂。但尚无危急之象，故一方面选用汤药清化湿热瘀毒、调养肝脾，另一方面选用鳖甲煎丸软坚消癥，消补兼施，旨在缓图。经过1年余时间治疗，病情终于平稳缓解。
    由于病毒性肝炎的证候表现多种多样，病理变化极为复杂，病变过程有轻重缓急的不同，不同时间、地点及患者机体自身特点对肝炎的病情变化亦有不同的影响，故病毒性肝炎的治则治法，应在中医学整体观念和辨证论治精神指导下灵活制订，不可拘泥于一方一法。