崔金海主任医师诊治外感温热病的临床经验

   中医学蕴藏着治疗外感温热病的丰富的经验。崔金海主任医师在长期的临床实践中，远则沂源《灵枢》、《素问》，问道长沙，降至明清的叶、吴及历代医家的经验精华，均苦心钻研，专心学步，进与病谋，退与心谋，不泥古不非今，兼纳并蓄，在长期的医疗实践中形成了自己的思路和方法。笔者先将崔老临床诊治外感温热病经验介绍如下。
1理论基础
    崔老认为中医的治法是中医学理论的重要组成部分，每个疾病的治疗方法是运用中医理论根据其病因、病机、病理以及正气盛衰、邪气消长而拟定的。清热解毒法是治疗温热病的重要方法之一，是针对温热病的热、毒而设立的，是热病的早、中期不可或缺的方法。有人将其与抗生素的作用等同起来，这是错误的。清热解毒是清除热症、解除毒邪使人体恢复正常生理功能．不完全是抑杀病原体，而是令病原体失去生存的环境条件和提高机体的免疫力，此法泻中有补。在温热病治疗中要正确运用清解法，要避免一提热病就是清解法的形而上学思维，要把清解法与其他方法有机的结合起来。崔老认为，在辨证上，不论六经，还是卫、气、营、血，以及三焦辨证，不拘一格纳为己用，灵活把握。在用药上既用长沙的麻、桂、姜、附，又用叶、吴的辛凉苦寒．因病、因证、因人、因时、因地而异。临证时重视病因、病位、病性、病势的分析，截断病势以防变证坏证的发生：又注意病理产物痰、湿、瘀血症等的辨认，及早清除之。更重视在邪正交争中正气盛衰状况，辨虚实以决断扶正以祛邪或祛邪以扶正。
2治法分析
2．1  清解勿忘益气养阴  温邪内侵或寒邪外袭人内化热，初期即可伤津耗气，津伤气耗之症在初期被热势所掩盖，难以辨认，治疗上往往被忽视。当病情发展到中后期，阴伤液耗之症明显显露出来时，如气短、自汗、心悸、口干咽燥、口渴欲饮，脉细数等再采取措施，已晚矣。崔老主张及早益气养阴，“时时顾护津液”。发病初期，在清解的同时佐以益气养阴之品，否则邪毒传变迅速，或逆传心包或致厥脱危候。常用益气养阴之品如芦根、沙参、石斛、天花粉、天冬、麦冬、西洋参、阿胶、太子参、黄芪等，吴鞠通的银翘散、桑菊饮，颇具其义．阴无阳无以长，阳无阴无以生，阴阳互根，益气养阴不可分离，只是在病程不同阶段有所侧重而已。
    案例：尹某，男性，80岁，于2011年11月5日因肺感染住院，半月来体温始终波动在38．5-39℃之间．静滴多种抗生素无效。崔老诊时，患翁神疲乏力，气促偶咳，痰黄不易咯出，口干欲饮，便干溲赤，舌质红。苔黄干，脉浮细数无力。年迈体衰，复感外邪，入里化热，伤阴耗气，病变仍在肺经气分，随立益气养阴、清热解毒、化痰通便之法。处方：西洋参15 g(先煎)，沙参15 g，麦冬9 g，杏仁9 g，川贝母10 g，金银花15 g，连翘9 g，鱼腥草15 g，桑白皮9 g，黄芩lO g，银柴胡15 g，大黄6 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分4次服。服药2剂。体温降至正常，便通纳馨。再以益气健脾，滋阴养血药以善其后。l周后痊愈出院。崔老认为八旬之躯正气衰败，无力驱邪外出，如不能及时扶正以祛邪，必将阴竭阳亡，故重用西洋参益气养阴，佐以清解润肺之品以挽危候。
2．2清解勿忘通里攻下  温邪传经入里，伤津耗气。邪粪互结，势必出现少阳、阳明腑证。现在的感染性疾病如上焦的肺感染，中焦的急性胆囊炎、胰腺炎，下焦的急性尿道炎、盆腔炎等等乃至三焦同时感染．几多影响肠道，胃肠升降失调，传导失职，大便燥结肠毒不能下泄，邪与燥屎互结热势驰张，全身中毒症状重笃．甚或浊毒攻心、痰迷心窍，或现厥脱血证，变证丛生。故而崔老在应用清热解毒法治疗时，时刻注意腹症。“温病下不厌早”。前人根据不同病机创立了承气汤类、增液汤、大柴胡汤、大陷胸汤等方药，诸方多具有通便泄热、排毒活血之功，使邪毒从大便而出，急下存阴。在通下药里以大黄为优，性味苦寒，归脾胃肝、心、大肠经．其通里攻下泻积作用强，且有清热解毒泻火、活血止血、．软坚健中之功，依便秘的不同机理辅以行气、软坚、滋阴、益气、活血等药。大黄的剂量依病情而定，多则曾用至100 g，少则3-5 g／d。把握用药时机，阳明腑实证已成甚则痞满燥实坚即可投之，中病即止，不可久用，以免损气伤阴。     
    案例：刘某，男性，26岁，于2008年7月3日因发热、右下腹疼痛以阑尾周围脓肿、局限性腹膜炎住院，静滴抗生素1周效差，诊时患者形盛体实，体温39℃，纳少，大便7 d未行，舌红苔黄燥，脉滑数。右下腹肿块8 emxlO cm，触之软。疏以清热解毒、通便排脓之方，大黄牡丹汤加生薏苡仁30 g，败酱草30 g。生大黄用至100 g，每日l剂，水煎取汁400 mL，4次服用，当日排便6次，第2日肿块缩小至3-4 cm，体温37．5℃，随后减大黄至lO g，大便保持在2-3次／d。肿块局部外敷以醋调金黄散，10 d后肿块消，血象正常，痊愈出院。
2．3清解勿忘化痰除湿  痰、湿、水、饮是病理产物，同源异辙．为气血运行失常，津液不循常道渗漏脉外停聚而成。痰湿可有形可无形，湿邪可内生可外感，二者可布陈五脏六腑，四肢百骸、脑海。饮与水可有形，多渗出在胸腹腔、肠腔、心包、脑室、躯壳等组织之间，病因复杂。外感热病发展过程中崔老强调要注意痰浊、湿邪水饮的产生．及时清除，否则又成为变证的病因。整个温热病发展过程中要准确判断痰湿水饮产生的部位和程度，及时应用祛痰、化痰、祛湿、化湿、利水蠲饮诸法，清除病邪。痰蒙心窍可用开窍化痰法恢复神志。，药如安宫牛黄丸、涤痰汤等；痰浊阻肺要清肺化痰止咳，可选用贝母瓜蒌汤、千金苇茎汤等；痰湿在心可益气强心化痰。可选用黄芪桂枝五物汤、苓桂术甘汤、真武汤等；痰湿在肝胆者，要舒肝利胆、镇惊化痰法，方如温胆汤、龙胆泻肝汤等：痰湿在脾胃者，可用健脾益气化痰法，可选泻心汤、二陈汤等；痰饮在肠者，分别选用已椒苈黄丸、羌活胜湿汤、五苓散等，以荡涤肠饮，散风燥湿，利水化饮：痰湿在肾可选用八正散、五皮饮等；痰湿在皮肤、肌肉、四肢、关节，可运用散风祛湿、散结化痰法，方选羌活胜湿汤、甘草附子汤等；痰湿在膜原可选达原饮化浊除湿等。痰湿无处不到，几乎无病不有。不但热病可出现痰湿水饮，杂病同样可产生。有形之痰以祛之，无形之痰以化之。
2．4清解勿忘凉血散血温热病叶氏的辨证纲领可分卫、气、营、血。血证往往在热病的极期、后期出现，但也有一部分传染病出现在早中期。无论何时出现，血证是病重的征兆。血证的概念即在热病发展过程中出现血液黏稠、瘀血和出血症。崔老主张为了避免血证的发生或减轻血证的危害，应早期发现迹象，预见可能发生血证之时，加强预防措施如加大清解扶正药力，辅以凉血散血活血之品，可扭转病势。这种思路是有理论实践依据的。疾病的发展过程中是分不同阶段的(证)，各个阶段之间有质的区别，各阶段之间有相互联系、相互交错的，上一阶段孕育着下一阶段形成的因素。这是预防和治未病的理论依据。疾病发展的不同阶段出现不同的证侯，运用相应的治疗法则，正如叶氏的“在卫汗之可也．到气方可清气，人营犹可透热转气，人血唯恐耗血动血．直须凉血散血”的论述是治疗温热病的通则。
    案例：李某，女性，42岁，以急性化脓性胆管炎住院，体温39．5℃，右上腹疼痛拒按，大便5 d未行，舌绛，苔黄厚燥，脉弦细数。静点抗生素治疗3 d无效，血压80／60 mmHg，自汗，尿少，肢端冷凉轻度绀紫，血小板明显减少，诊断为厥证，血证早期，急投以清肝利胆、解毒通便、凉血活血重剂，方选龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减。服汤药5剂体温降至37．8℃，便通尿增，黄疸明显减轻．肢端变温，血压、血小板恢复正常。又经中西结合调治1周，痊愈出院。
3结  语
    清热解毒的治疗方法广泛应用于温热病和杂病。随着科学的发展医生的望诊延伸，机体深部局部病变变为可见性，使辨证方法进一步发展，出现了局部和微观辨证。崔老认为机体出现热毒的损害即可使用清热解毒方法，但一定要与机体整体证候协调，才能达到予期的治疗效果。现代药理研究表明，清热解毒能够治疗感染性疾病等，并非单纯抗菌抗病毒，主要是对细胞因子网络调节，抑制炎症介质产生和释放，减轻炎症反应与组织损害。达到治疗效应。