阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路

    银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹及关节和周围组织炎症，本病可发生在任何年龄段，并且无性别差异，与HLA-B27有一定相关性。部分患者可同时存在骶髂关节炎和(或)脊柱炎，故属于血清阴性脊柱关节病范畴。因该病可同时出现外周关节炎和中轴关节受累，以及皮疹损害等．易误诊，给早期诊断和治疗带来一定困难。阎小萍教授在风湿病的中西医诊治方面积累了丰富经验。笔者在跟师学习中不断摸索、体会及总结其银屑病性关节炎的中西医诊治思路，现初步总结如下。
1现代医学的认识和诊治要点
    银屑病关节炎的发病机制尚未明确。由于患者会同时出现皮肤和关节病变，可能是相同的机制发挥作用，为发病机制的研究增加了难度，目前认为其发病可能与遗传、免疫和环境等相关。银屑病关节炎的基本病变为滑膜炎，与类风湿关节炎颇为相似，不容易区分，受累关节滑膜同样可见绒毛增生及淋巴细胞浸润，故临床表现类似。银屑病关节炎发病多为隐匿性发病，现临床分有5种类型，如非对称性少关节炎型、远端指间关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱受累型。经典的银屑病关节炎是以远端指间关节受累为特征。除了关节受累以外，银屑病关节炎的另一主要临床表现是皮肤病变，银屑病的皮肤改变具有典型性，是与其他关节炎相鉴别的重要方面，本病多在关节炎出现数年前即先出现了银屑病皮损，轻者为鳞屑型，重者为广泛的剥脱型，并且关节炎的严重程度与皮肤病变是呈正比的，存在较广泛的皮疹时往往关节炎较严重。银屑病关节炎的另一主要特征是指甲的改变．80％的患者会出现指甲改变，典型改变有顶针样凹陷．甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色等。
    本病在诊断时，根据典型的银屑病皮肤改变、指甲改变及血清阴性外周关节炎等往往不难判断．但对有外周关节炎和(或)有脊柱、中轴病变而未表现典型皮损或指甲改变者则常常易误诊，尤其是与类风湿关节炎和强直性脊柱炎等不易区分。阎师在临床诊治中，善于抓住患者的点滴临床表现，甚至是蛛丝马迹亦不放过。总结诊治思路如下：首先，重视询问患者的家族史，因银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集现象，有统计表明，40％以上的银屑病或银屑病关节炎患者的一级家属中有皮肤或关节疾病家族史。其次。遇到患者出现外周关节炎而类风湿因子阴性时，或远端指间关节炎而又不符合骨关节炎时，或外周关节炎又累及脊柱病变同时存在时，应警惕本病的可能，需进一步检查及诊断。再次，对于关节炎患者不可忽视其皮肤病变和指甲病变，阎师在诊脉时常常同时观察指甲，看其是否有顶针样的典型改变，而且银屑病患者的皮肤改变往往是在头皮、臀部、肚脐等隐蔽部位，患者常不主动说出．若被敏锐觉察，而快速准确捕捉到典型皮疹改变．给予及时治疗，就能获得较好疗效。
2  中医对本病的认识和诊治要点
    在中医学中，据本病的关节炎表现属于“旭痹”、“大偻”、“历节病”等范畴，据其皮肤损害表现则属于“蛇虱”。本病发病多由素体阴阳失调，又加之复感于邪，内外二因作用所致。正如《杂病源流犀烛•诸痹源流》日“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《素问•至真要大论》中日“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。银屑病的发生亦不外内、外二因为主。外因主要为风、寒、湿三气杂至，闭阻经络肢节，内因主要为素体阳虚，卫所不固，导致外邪乘虚而入，发为痹证。而银屑病皮疹的特点为丘疹、斑块，圆形或不规则形，上覆盖有银白色鳞屑，刮除鳞屑后见发亮薄膜，再刮薄膜则见点状出血，阎师据其特点总结银屑病与肺经关系最为密切，因肺主一身之表，外 合皮毛，宣发卫气，抵御外邪．护卫肌表，而且肺通过臼、鼻、咽喉与外界直接相通．即“天通于肺”(《素问•阴阳应象大论》)，故而风、寒、湿、燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍不利、气机不畅而发病。关于局部皮肤损害发生常以风邪与瘀血为主导，因风为六淫之首，故其他诸邪如寒、热、湿、燥等邪易依附于风邪而侵犯人体。故而阎师诊治皮疹首抓风邪，其白屑乃为风燥，白屑下红色皮肤为血热，其常言“皮肤无燥不起屑，而底盘嫩红，刮之血丝缕缕，为血中瘀热，热又生内风，加重风燥而起屑”。
    鉴于银屑病患者同时有关节炎和皮肤损害，治法总结如下：其外周关节炎者可按旭痹诊治，以补肾壮骨、祛风散寒、除湿通络等为法；其中轴脊柱病变者可按大偻诊治。以补肾强督、健脾和胃、调肝养肝、调和营卫、活血通络等为法；其皮疹者，一则“肺主皮毛”，“肺主宣布”。故清其肺热、养其阴血、宣其肺气，二则“治风先治血，血行风自灭”，故养其血、祛其风、润其燥。在痹证治疗基础方上常辨证加减，以连翘、金银花、紫花地丁起清热解毒、凉血消肿之作用，以霜桑叶之甘寒凉而润肺燥止痒，尤其是以桑叶配伍清湿热之土茯苓而专治白屑红点之银屑病皮疹有奇功。以当归甘温质润而补血活血行瘀．再配以牡丹皮、赤芍起血行风疹自灭之功，白芷祛风消肿止痒专擅治皮肤瘙痒、疮疡初起红肿热痛之时．白鲜皮清热燥湿、祛风解毒而治湿热疮毒、湿疹、疥癣等症。配合循经辨证之法，酌情选用“引经药”．以达“引药直达病所”之作用，故而疗效显著。
3典型医案
  患者白某，男性，40岁。初诊：2009年12月28日。主诉：皮疹脱屑11年。四肢多关节肿痛4年。现病史：患者11年前无明显诱因出现发际、后背斑疹，伴脱屑，瘙痒，无光敏、脱发、口腔溃疡等，在当地医院诊为银屑病，给予激素类药膏外涂治疗，但症状逐渐加重。4年前患者出现双手指、腕关节、膝关节、踝关节、双臀、双肩等四肢多关节肿痛，口服消炎止痛药及白芍总苷胶囊等药物，但效果欠佳，症状加重。半年前在当地医院静滴地塞米松注射液治疗5 d。皮疹及多关节肿痛稍有减轻。患者于5个月前在我科住院查HLA-B27阳性，血沉140 min／h，C反应蛋白8．05 mg／dL，X线片示双膝关节退行性病、双手及双足关节未见异常、左侧胫骨内缘骨软骨瘤，予口服中药汤剂及塞来昔布、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片等药物治疗，外涂卡泊三醇、丁酸氢化可的松药膏，患者皮疹及上述多关节肿痛有减轻。现来阎师处就诊症见：头、背部皮肤斑疹、脱屑，时感双手指、双腕、双膝、双踝、双臀痛，无明显关节肿胀，无畏寒，晨僵不明显，纳食可，夜眠安，二便自调。既往史：否认肝炎、结核病史；7年前有外伤史，左肘关节处肌肉刮伤，行手术缝合，并输血约100 mL；否认其他特殊病史。否认药敏史。个人史：生活、学习环境尚可；无吸烟及饮酒嗜好。婚育史：已婚，育有1子，其子亦患有银屑病。家族史：否认其他家族遗传病史。查体：头部、胸背部、四肢见斑疹，色红，伴脱屑，以头和背部显著，四肢关节无明显肿胀。舌质暗红，苔黄腻，脉沉滑。西医诊断：银屑病性关节炎。中医诊断：痹证(肾虚湿热证)。辨证：患者过劳伤肾，肾气不足，卫外不固，而致风、寒、湿邪深侵，发为痹证之疾。肾主骨，肾虚加之风寒湿邪深侵，日久闭阻经络。不通则痛，故周身多关节疼痛。寒湿之邪郁久化热，故舌质暗红，苔黄腻，脉沉滑。治法：补肾壮骨，清湿热、通络。处方：制延胡索20 g，威灵仙15 g，青风藤30 g，海风藤30 g，桑枝30 g，防风15 g，金银花20 g，秦皮15 g，知母20 g，白鲜皮15 g，连翘20g，川牛膝、怀牛膝各6 g，土茯苓30 g，秦艽20 g，牡丹皮15 g，白芷15 g，砂仁10 g，紫花地丁20 g，赤芍15 g，羌活、独活各10 g。14剂，水煎服。二诊(2010年1月5日)：患者服上药后，周身皮疹减轻，时感面部干，多关节疼痛亦减轻，无明显关节肿胀，无畏寒，无晨僵，纳食可，夜眠安，二便自调。舌质暗红，苔微黄，脉沉滑。复查血沉16 mmh，C反应蛋白0．921 mgdL。鉴于患者湿热症状明显减轻，上方去秦艽、秦皮，川、怀牛膝，增白芷至20 g、紫花地丁至25 g，并加霜桑叶20 g，生、熟地黄各6 g，蜜桑皮15 g，地骨皮lO g。继予14剂。患者服药后诸症平稳，随访数月未再出现皮疹及关节肿痛。
    按：本例患者肾虚而卫气不固，腠理空疏，风寒湿三气杂至，闭阻经络，日久瘀血内阻且郁而化热，热伤阴液，阴虚血燥，表皮失润，发为白疙。其关节病变者可按廷痹、大偻诊治，其皮疹者与肺经、风邪密切相关，阎师言“其白屑乃为风燥，白屑下红色皮肤为血热”，故应清其肺热、养其阴血、宣其肺气、祛风润燥。阎师紧抓其主证．予以身痛逐瘀汤合泻白散加减，一则可通经活络、宣痹止痛，二则可清热祛风、养阴润燥，更配以连翘、金银花、紫花地丁清热解毒、凉血消肿，以甘寒凉而润肺燥止痒之霜桑叶配伍清湿热之土茯苓专治白屑红点之银屑病皮疹有奇功，以牡丹皮、赤芍起血行风疹自灭之功．正所谓“治风先治血，血行风自灭”，白芷祛风消肿止痒，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒，故而临床疗效显著。