颜乾麟教授治疗中老年人高血压病经验

    高血压病属于中医学眩晕、头痛、肝风等范畴，以中老年人患者居多。全国名老中医，全国第4批、第5批名老中医专家学术经验继承工作指导老师颜乾麟教授认为中老年人高血压病多由阴阳气血失衡、风火痰瘀等因素引起的，调理好这些致病因素，有利于患者降低血压，缓解症状，提高生活质量，防止其进一步发展成为其他更严重的疾病，这是中医治疗高血压的优势。现将颜师治疗中老年人高血压病的经验总结如下。
1病机认识
    颜师认为中老年人多阴阳不足，气血失衡，若情志不通，生活饮食失节，则易生风、火、痰、瘀，而致血压升高。
1．1  阴阳气血失衡对高血压的影响  本病多起于中老年人，是人体生理功能衰退的表现。《素问•阴阳应象大论》中云“年四十而阴气自半”。《素问•上古天真论》亦云．女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，男子“五八，肾气衰，发堕齿槁”，“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”。可见进入中年以后人体阴阳气血逐渐由盈转亏，开始出现衰退现象。中老年高血压患者临床常见的四肢或眼睑浮肿，面赤肢冷，神疲乏力，便溏等症，即为阳虚阴胜，阳不化阴，津液停滞的典型表现。而头目胀痛，眩晕，耳鸣，心烦多梦，头面烘热等症，则是阴虚阳亢，阴不制阳的典型表现。阴阳亏损势必导致气血失衡，如气虚推动无力，气机郁滞，或素有瘀阻，脉道不利，都可导致气血运行不畅，而使血压升高。
1．2风火痰瘀对高血压的影响  风火痰瘀因阴阳气血失衡而产生的，其又能进一步加重阴阳气血的失衡。“风”为内风。肝肾阴血不足，阴虚风动，则见眩晕，头重脚轻，甚者口眼歪斜，四肢拘挛等动风的症状。“火”为肝火、虚火、痰火、郁火。肝肾阴亏，阴虚火旺，或心肾不交，心火上炎，而见脑转耳鸣，面红耳赤，甚者头痛如掣。“痰”为风痰、痰湿、痰火。气血失衡，气机郁滞，津液流行失畅，则生痰湿，“痰挟虚火，上冲头目，邪正相煽，故忽然眼黑生花”，而生眩晕，恶心，胸闷，肢肿等症状。“瘀”为血脉瘀滞。气滞血瘀，瘀滞脉络，或心肾阳气虚弱，温煦推动无力，血液停滞，形成瘀血，使血压升高。张山雷云“痰涎积于经髓则络中之血必滞”，唐容川又云“血积既久，亦能化为痰水”，可见痰浊瘀血常相互交结为病。
2高血压病治疗
2．1遣方用药  颜师在治疗上提倡阴阳并调，气血并治，于阳中求阴，阴中求阳，同时注重调理脾胃，固护心阳，遵循“心病宜温”的原则，喜用温阳药以调枢机，使气血冲和。临症遣方用药有以下特点。
2．1．1  平调阴阳，阴平阳秘  中老年高血压患者多有阴阳亏虚。在治疗过程中，应当时时注意调摄阴阳。五脏皆可有阴阳的不足，但肾中阴阳为一身阴阳之根本，《类经附翼》云“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。所以调摄肾阴肾阳为历代医家所重视。王冰“壮水之主，以制阳光”，“益火之源，以消阴翳”，张景岳于阴中求阳．阳中求阴，最得平调阴阳之意。所以颜师常用六味地黄丸、左归丸调摄高血压见阴虚症者；用金匮肾气丸、右归丸调摄高血压见阳虚症者。
2．1．2调气活血，气通血活  对于高血压病，调气活血两者不可偏废。颜师常用血府逐瘀汤加减治疗高血压、面色晦暗、舌有瘀点瘀斑或经西医检查有明显动脉斑块者；或用黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)，益气通络，治疗气虚血络瘀滞者，《医林改错》云其“能使周身之气通而不滞，血活而不凝”，有显著的疗效。临症时，可于方中加丹参配葛根，丹参“活血，通心包络”，“养神定志，通利关节”；葛根“解肌，发表，出汗，开腠理”，“散郁火”．两药合用既活血通络。又解高血压患者项背拘急之症。川芎配黄芩，川芎善达头巅，为治头痛之要药，能“上行头目，下调经水，中开郁结”，为血中气药；黄芩清中上焦之火。“能降火下行”，两药相配则行气血而无温燥之性。
2．1．3阴阳相配，升降相因颜师临症时常根据患者血压的高低，将温阳药附子、桂枝、肉桂与平肝潜阳药钩藤、怀牛膝、羚羊角等相互组成药对加入方中以提高疗效。如血压高于140／80mmHg低于160／90mmHg者．用桂枝配怀牛膝：高于160／90mmHg低于180／100mmHg用附子配钩藤：高于180／100 mmHg用附子配羚羊角粉加牛膝等。附子、桂枝、肉桂温通辛散，可使心之阳气充沛，气机畅达，同时羚羊角、钩藤、怀牛膝等咸寒潜降，以凉血息风，平肝潜阳，引血下行。如此阴阳相配，升降相因，既可潜摄妄动的阳气，又可固护心阳，温通心脉。用药当顺脏腑之性，心为火脏，稍用温阳药以助心中少火，则离照当空，阴霾自散，在治疗高血压病时少少加之，非但不助火反能引火归元。怀牛膝为平肝潜阳，引血下行之要药，又有活血利尿的功效，用量宜大。而附子、桂枝、肉桂的用量一般为2-5g，其中阳气明显不足者可酌情加大用量。
2．1．4调摄脾胃，化痰祛湿脾胃为气血生化之源，升降之枢。中老年高血压患者多兼有脾胃虚弱、痰湿阻滞的问题，所以健运脾胃十分重要。颜师喜用李氏清暑益气汤益气祛湿，补中益气汤升补中气．或归脾汤补养气血。常于方中加苍白术或枳实丸．以健脾燥湿行气，助脾胃运化；或用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散，调肝脾，以畅脾胃气机。痰湿之症轻者，用二陈汤，苓桂术甘汤；重者用涤痰汤，五苓散；亦可加白豆蔻、砂仁、佩兰等芳香化浊，行气祛湿；车前子利水渗湿；羌活、防风等风药，以风能胜湿。痰热者，用黄连温胆汤、半夏泻心汤、小柴胡汤辛开苦降，化痰清热，并常于方中加黄柏一味，以其走至阴，而有泻火补阴之功。
2．1．5通畅大便，上病下治颜师在治疗中老年人高血压病的过程中尤其注重通调大便，认为保持大便通畅是改善和缓解高血压病的一个重要措施。如便秘轻者，而兼心神不宁、夜寐不安者，可用酸枣仁、柏子仁，养心安神兼通便；肠燥津亏者，可用麻子仁、杏仁、桃仁，润燥通便；或用生地黄、赤白芍、石斛，养阴通便，阴虚便秘者尤宜；或用紫菀、牛蒡子等。以肺与大肠相表里，提壶揭盖，而通大便；阳虚便秘者，用肉苁蓉、锁阳，温脾肾阳气以通便；便秘甚者，于大黄、芦荟、番泻叶等中择一二味用之，宜从小剂量开始用，不效再酌情加大剂量。用法亦十分重要．患者如长期用同样的通便药易对药物产生耐受性。所以用药时宜灵活搭配，交替使用；而大黄、芦荟之类泻下克伐之品，长期服用易损伤脾胃，宜中病即止。
2．2审机论治  颜师在临床上针对中老年人高血压病阴阳气血失衡，风火痰瘀交结，本虚标实的病机特点，常用补益肝肾，调理气血，化痰息风等方法治疗，取得了满意的疗效。
2．2．1  阴亏阳亢证  阴亏阳亢者，症见高血压。眩晕，腰膝酸软，口干，便干，舌瘦而红绛少苔，脉细数。治宜平肝潜阳，养阴息风，方用镇肝熄风汤加减。药用怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、龟板、赤白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈蒿、甘草。血压过高者，加羚羊角粉吞服。兼痰热者，加全瓜蒌、竹茹、胆南星、黄连。大便秘结者，加生地黄、麦冬。
2．2．2  阳气亏虚证  阳气亏虚者，症见四肢不温．倦怠乏力，面赤肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌紫暗。治宜温补脾肾，方用保元汤合右归丸加减。药用党参、黄芪、肉桂、炙甘草、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、川续断、当归、炮附子、牛膝。兼便溏者，加苍白术、补骨脂。便秘者，加肉苁蓉、当归。夜尿多者，加萆解、乌药、益智仁、石菖蒲。
2．2．3气虚湿热证气虚湿热者，症见眩晕，胸闷，体倦乏力，四肢困重，劳则加重，舌胖苔厚腻略黄。治宜益气健脾、祛湿清热．方用李氏清暑益气汤加减。药用黄芪、苍白术、升麻、党参、泽兰泻、青陈皮、麦冬、当归、炙甘草、黄柏、葛根、五味子。湿重肢肿者，加五苓散。
2．2．4痰浊风动证痰浊风动者，症见头晕，头重如裹，口中黏腻，苔白腻，脉濡滑。治宜益气、祛痰、降逆，方用半夏白术天麻汤合涤痰汤加减。药用半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、党参、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、川芎、黄芩、炙甘草。痰湿化热者，用黄连温胆汤。
2．2．5气滞血瘀证气滞血瘀者，症见头晕、头痛经久不愈，心悸，面色晦暗，四肢麻木，乏力，舌质紫暗，有瘀点瘀斑。脉涩或结代。治宜活血化瘀通络，方用血府逐瘀汤加减。药用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤白芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、葛根、丹参。兼气虚者，加黄芪、党参、防风。痰瘀交阻者，加半夏泻心汤。
3验案举隅
    张某，男性，78岁。2012年9月13日就诊。患高血压病10余年，有脑梗死病史，长期服用络活喜等西药降压，但血压仍时有波动，最高时达180／100mmHg。现症头晕目眩，下肢浮肿，胸闷，气短乏力，汗出不多，胃纳一般，入夜少眠，小便淋漓，夜尿多，便秘，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。西医诊断为高血压病。中医诊断：眩晕、水肿。辨证为气虚湿热证。治疗以益气通络，清热利湿。处方：生黄芪30 g，防风6 g，赤、白芍(各)15 g，决明子30 g，桂枝5 g，猪苓、茯苓各15 g，泽兰、泽泻各15 g，陈皮6 g，丹参15 g，川芎15 g，怀牛膝30 g，车前子18 g(包煎)，黄芩6 g，生薏苡仁15 g，黄柏5 g，炙甘草5 g，14剂。二诊：血压145／85 mmHg，头晕，下肢浮肿渐退，胸闷减轻，入暮神疲肢软，胃纳一般，入夜少寐，大便日解而不畅，夜尿减少，舌苔腻微黄，脉左关弦滑。以上方去陈皮、丹参、生薏苡仁、黄柏，加积实10 g，厚朴10 g，苍术、白术各10 g，升麻6 g继续治疗，14剂。三诊：下肢浮肿已退，头晕，胸闷等症明显减轻，大便通畅，续用上方出入治疗，嘱咐可逐渐减少降压药的用量。处方：生黄芪30 g，防风6 g，赤芍、白芍各15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，川芎15 g，决明子30 g，苍术、白术各10 g，泽泻15 g，法半夏10 g，天麻15 g，肉桂3 g，怀牛膝30 g，杏仁、桃仁各10 g，车前子18 g(包煎)，炙甘草3 g。以上方加减调理，至2012年11月22日，血压降至135／80 mmHg，诸症明显缓解，并且降压药已由每天服用两片减为每天服用半片，继续以上方出入调理，以兹巩固。