张树本主任中医师系重庆市首批市级老中医
药学术继承工作指导老师，师出名门，从医50余载，医道精深．学识颇丰，擅长以经方治疗内科杂证。笔者现就跟师
临床中经方运用治疗奔豚气证，以示一斑。
l临床资料
王某，男性，75岁。2012年12月17日初诊。患者呈屈曲状，由家属扶入诊室，坐下后唯以一手捧心腹，一手支头。患者言语低微，自诉时觉有一股气从小腹上冲心胸直至咽喉。发作时腹部隐隐作痛，心悸气短，有憋闷窒息感，寒热往来，烦躁不安；发作后全身乏力、口苦咽干。反复发作10余日，发作频率逐日频繁，一日数十次，甚至晚间睡觉时屡次发作，症状日见严重，难以忍受。饮食睡眠很差，小便微黄，大便干而难解。刻诊：患者神疲乏力，心烦，舌淡紫苔薄黄，舌根白腻，脉沉弦细。患者直肠癌术后3年，平素体质较差。辅助检查：心电图提示窦性心律、正常心电图；下腹部，CT未见明显器质性病变。辨病为少阳阳明病，治拟和解少阳、内泻热结，处以大柴胡汤加减。药用：柴胡15 g，枳壳15 g，黄芩15 g，制半夏12 g，白芍15 g，莱菔子15 g，大枣15 g，生姜15 g，炙甘草6 g。3剂未尽而复诊。患者诉症状无明显改善，发作时小腹气冲心胸咽喉症状明显，有濒死感．张老师认为此为关键，乃辨病为奔豚气病，属冲脉气逆证，治拟平冲降逆，方用奔豚汤加减。因无李根白皮，以枳实：莱菔子代替。药用：当归12g，白芍12g，川芎12 g，制半夏12 g，黄芩15 g，葛根15 g，枳实12 g，莱菔子12 g，生姜15 g，炙甘草6 g。3剂后复诊，患者诉上述症状稍减轻。究其疗效欠佳乃因未用李根白皮也。三诊，张老师仍处以奔豚汤，嘱患者找李根白皮入药
剂，每剂24 g。患者果寻得李根白皮，服用3剂后症状明显缓解。每日发作2-3次，发作时仍有腹部隐痛、心悸憋闷，但无濒死感。继服5剂，患者再无发作性气上冲胸感、腹痛等症状。患者唯觉头昏乏力、纳差、多汗，以柴胡桂枝汤加理气和血之剂以巩固疗效。
2讨论
奔豚气病是一种发作性疾病，属冲脉病变。冲为血海，其脉起于小腹，循腹上行，会于咽喉，隶属肝肾。当肾阳虚衰，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉即不安于位，挟饮邪上逆奔冲，便成本证。奔豚汤出自张仲景《金匮要略》“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。又日“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。患者症状大都与之吻合。然因患者具有寒热往来、烦躁不安、腹痛、小便黄、大便干等症状，一诊诊为少阳阳明病，大柴胡汤也是对症治疗却不见疗效，可见分清主次、抓住主症是关键。虽奔豚气病属于少见疾病，奔豚汤亦少用，但不可废用。此处寒热往来是奔豚并发于肝的特征，不可误为少阳病。诚如陈修园在《金匮方歌括》中所云“按伤寒论云，厥阴之为病，气上冲心，今奔豚见往来寒热、腹痛，是肝脏有邪，而气通于少阳也”。虽然其诱因不同，寒热各异，但治疗总是不离平冲降逆，充分体现了“急则治标”的原则。《金匮要略编注》云“此因肝胆风邪相引，肾中积风乘脾．故气上冲胸而腹痛。厥阴受风，相应少阳，则往来寒热。是以芎、归、姜、芍疏养厥明、少阳气血之正，而驱邪外出；以生葛、李根专解表里风热，而清奔豚逆上之邪；黄芩能清风化之热；半夏以和脾胃而化客痰，俾两经邪散，木不临脾而肾失其势，即奔豚自退”。奔豚汤与大柴胡汤用药相差无几，疗效却大相径庭。可见适证、适方、适药的重要性。张老师认为，奔豚汤中李根白皮尤为重要。因李根白皮性大寒，以折其冲逆之气。《名医别录》记载“大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气”。《长沙药解》云“下肝气之奔冲，清风木之郁热”。故李根白皮配以生葛者，合肝木之性，二物根深能达，入厥阴之地也。而今李根白皮废用已久，幸患者得之，使该方疗效大增，事半而功倍也。
作者：
陈奎铭 张树本 2013-12-9