张仲景论治不寐探略

    《伤寒杂病论》以完善的辨证论治体系，融理、法、方、药为一体，奠定了中医临床辨证论治的基础，系统揭示了外感热病、内伤杂病的临床诊治规律，其对中医不寐类病证的论述亦十分详尽，笔者将其整理，探略如下。
  理论升华
  不寐类病证在《黄帝内经》中称为“不得卧”、“卧不安”、“卧不得安”、“不得安卧”、“不卧”、“不能卧”、‘少卧”、“目不瞑”、“夜不瞑”、“不夜瞑”和“不能眠”等，上述称谓有两个含义，即不能安卧和不能安眠。不能安卧之义宽，可指他病所苦不能安卧之症，又指各种原因导致的不寐病证，《黄帝内经》中诸多有关不寐的论述都存在上述两种含义的混用。
    《黄帝内经》以“营卫失度，阴阳失衡”为理论体系的核心解释睡眠的生理病理，如《灵枢•营卫生会篇》日：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。夜半而大会，万民皆卧”。《灵枢•口问》日：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣”。《灵枢•大惑论》日：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得人阴则阴气虚，故目不瞑矣”。可见卫气的正常运行是正常睡眠的基础，当“卫阳不得人于营阴”，“营卫失度，阴阳失衡”时，则会产生睡眠障碍，发生不寐类病证。
  张仲景对不寐类病证的认识源于《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》中对于不寐类病证主要以“不得眠”相称，由于他病所苦而引起的不能卧眠者，如大承气汤证的“喘冒不能卧”等，张仲景均以“卧”称。虽然其中仍然有“卧”与“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性则较为准确清晰。
    《伤寒杂病论》对不寐类病证的认识以阴阳为纲，更以六经为辨证体系，从失治误治伤及气血阴阳，及除邪未尽、余热扰神等方面加以论述，认为导致失眠的原因不外虚实两方面：虚者为五脏精伤、营血虚少；实者为邪气内扰，可由外邪侵入或内邪相干。注重阴阳平衡，把握阴阳消长，和脏腑、经络联系更加紧密。与《黄帝内经》对不寐病证的广泛抽象论述相比，《伤寒杂病论》对不寐类病证的认识更加详尽准确。此外，其创制多首有效方剂，理法方药完备，更具临床指导性。
    治则治法
    张仲景对不寐类病证的治疗以辨证论治为核心，重视整体观，注重情志致病。其治则主要有调整脏腑气血阴阳、补虚泄实；治法则根据气血阴阳失调而随证治之，如安神定志，补益虚损，清热降火，祛湿化浊，疏肝解郁，化痰去实等。
    方证应用
    1．阳虚不寐，温阳安神张仲景用温阳安神法治疗阳虚不寐的方剂主要有干姜附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤类。
    《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。此为论述因或下或汗等误治致阳气亡失所致的不寐。现代因失治误治导致的阳虚不寐不多，但因熬夜等不健康的生活方式导致的阳虚不寐逐渐增多，长期熬夜使阳气得不到修养，阳气不断消耗，日久阳气虚浮于外而不归元，阴不交阳，发为阳虚不寐者，可考虑采用此方治之。
    《伤寒论》第ll2条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”；第1 18条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。此两条均为论述误用火法发汗，亡失心阳，心阴不敛，心神不潜，神浮于外而不寐之病证。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤摄纳浮阳，引阳归元，镇静安神，阴阳交则能寐。现代研究表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤有抗应激作用Ⅲ，而今常用其治疗植物神经功能紊乱导致的一系列疾病，如更年期自汗症、神经衰弱、眩晕等属心阳亏虚，心神浮动之不寐。若心阳虚损，复被痰扰，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合温胆汤加减治之。
    2．心肾不交，交通心肾张仲景采用交通心肾法治疖心肾不交而不寐的主要方剂是黄连阿胶汤。
    《伤寒论》303条：‘少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此方证论述阴虚火旺不寐的证治，邪犯少阴，加之患者素体阴虚，肾水不能上济于心，心火独亢于上，心肾不交则心烦，不得卧。治当泻心火，滋肾阴，交通心肾。本方与栀子豉汤皆以心烦不得眠为主证，然彼乃无形邪热扰于胸隔，属实火；此乃肾水不能上滋于心，属虚火，因不同治亦不同。现代研究表明，此方有明显镇静抗焦虑作用，临床常将其合甘麦大枣汤治疗各种失眠症，如神经衰弱，神经官能症，焦虑症，甲亢等证属阴虚火旺，心肾不交之不寐者；若证兼心血虚损者，可改合用酸枣仁汤。此外，也可用其治疗心律失常、肺结核、支气管扩张、功能性子宫出血等证属心肾不交而出现神经精神症状者。
    3．阴血不足，滋养阴血张仲景用滋养阴血法治疗阴血不足之不寐的方剂主要是酸枣仁汤。
    《伤寒论》第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能晌，不得眠”。因血汗同源，亡血误汗，阴血更伤，血不养心则不得眠。
    《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。此方证的核心病机为肝阴血不足，虚火上扰，故虚烦不眠。曹颖甫在《金匮发微》中论此方证：“胃不和者卧不安，故用甘草、知母以清胃热；藏血之脏不足，肝阴虚而浊气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君。夫年少血盛，则早眠而晏起，老年血气衰，则晚眠而晨兴，酸枣仁能养肝阴，即所以安魂神而使不外驰也，此其易知者也。惟茯苓川芎二味，殊难解说，盖虚劳之证，每兼失精亡血，失精者留湿，亡血者留瘀，湿不甚，故仅用茯苓，瘀不甚，故仅用川芎，此病后调摄之方治也”。药理研究表明，酸枣仁汤具有镇静催眠、抗抑郁焦虑作用，其抗抑郁作用机制与增加脑组织中的5一HT、NE含量有关。临床广泛用本方化裁治疗失眠症、抑郁焦虑症、甲状腺机能亢进症等证属血虚者，但临证需注意兼顾血、火、津、液的偏颇。
    4．郁热扰神，清宣郁热张仲景用清宣郁热法治疗郁热扰神而不寐的方剂主要是栀子豉汤类。
    《伤寒论》第76条：“发汗后，水药不得人口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憔，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”。《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安，栀子厚朴汤主之”。《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，心怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之”。该类方证病机为热郁胸膈从而出现一系列心烦不得眠，心中懊恼，反复颠倒，或胸中窒，或胸中痛等神经精神症状，法当清宣郁热。栀子苦寒，既清透郁热，解郁除烦，又导火下行；淡豆豉气味俱轻，既能清表宣热，又能和降胃气。两药相伍，降中有宣，宣中有降，实为清宣胸膈郁热，治疗虚烦懊恼之良方。现代将此方用治失眠、郁证、绝经前后诸症、各种原因导致的抑郁或焦虑症，有报道用本方合小柴胡汤治疗高考综合征效佳。但本方药味简练，稍嫌力薄，临证可酌隋加减，如合用酸枣仁汤、温胆汤、小柴胡汤或甘麦大枣汤等。
  5．湿热扰神，化湿和胃  张仲景用化湿和胃法治疗湿热扰神之不寐的方剂主要是甘草泻心汤。
    《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。此乃湿热郁蒸，化腐生虫，虫毒腐蚀咽喉、二阴等人体外窍之病证。湿热扰神，故见不寐，治以甘草泻心汤为主方，解毒和中，清热除湿。本方重用甘草四两为主药，清热解毒、安中和胃；配黄芩、黄连苦寒清热解毒；干姜、半夏辛燥开郁化湿；人参、大枣甘温扶正和胃。诸药共用，合奏清热燥湿、和中解毒安神之功，故可治湿热郁蒸、虫毒腐蚀之狐惑病。现代常用本方治疗风湿类疾病、失眠症、白塞氏病、肠易激综合征、胃肠神经官能症等证属湿热郁蒸者。
    6．阴虚内热，滋阴清热张仲景用滋阴清热法治疗阴虚内热之不寐的方剂主要是百合地黄汤类。
    百合地黄汤证源于《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》卷上，原书云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然。欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。观其病机，主要由外感热病或气郁化火导致心肺阴虚内热，热邪散浸于百脉，百脉失和所致。《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病》篇有治疗百合病的百合知母汤、百合地黄汤等类方。虽原文未言及治疗不寐，但历代医家用于治疗不寐者不乏其例。其因有二，一是百合病的症状就有“欲卧不能卧”；二是百合味甘性平，本是一味清心润肺，益气安神良药。现代临床常用治抑郁症、甲状腺功能亢进、干燥综合征、失眠症、更年期综合征、卒中后抑郁、焦虑、肿瘤等证属阴虚内热者。
    7．水热互结，滋阴利水张仲景用滋阴利水法治疗水热互结所致之不寐的方剂主要是猪苓汤。
    《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之”。猪苓汤利水不伤阴，滋阴不助湿，使水热得清，阴亏得养，而睡眠自安，实为治疗阴虚水热互结不寐之良方。目前临床上常用本方治疗尿毒症、肾病综合征、膀胱结石、急性肾盂肾炎等病，如刘渡舟曾用猪苓汤治疗热淋、血淋、水肿、腰痛、癃闭等下焦病属阴虚水热
互结者，尚未见用其治疗失眠的临床报道。
    此外，张仲景对痰浊、水饮、寒湿、瘀血等扰神而致不寐，均有直接或间接的论述，临床诊疗中可以参考。
    小结
    随着现代社会的发展，生活节奏明显加快，失眠症(不寐)发病率逐年升高，严重影响人们的工作、学习和生活，中医药在防治此类疾病方面具有明显的优势。
  对于不寐类病证的论治，张仲景承袭《黄帝内经》的相关理论，并加以弘扬光大，源于《黄帝内经》而高于《黄帝内经》。张仲景在《伤寒杂病论》中论述了不寐病机为或虚(气血阴阳脏腑亏虚)、或实(热邪、水湿、痰瘀、腑实)，辨治从虚实两端人手，注重标本缓急，分别施以补益气血阴阳，或清宣郁热，或滋阴清热、或化浊逐痰、或水热并治等法，创制多首治疗不寐之效方，开拓不寐辨证论治之先河，吾情须以继承发扬，但古方今用应注意灵活变通。