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近年来，国内外学者研究关于痰饮、痰病相关理论的文献报道较多，使痰饮的理论研究和临床治疗方法日益丰富，治疗范围也在不断扩大。现将中日学者对痰饮的形成、鉴别、中医辨治方法的认识论述如下。1古代医家对痰饮的认识
痰饮是指水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。饮病之名，最早见于《素问》：“岁土太过，饮发，中满食减”，“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮”，“太阴所胜，饮发于中”，“土郁之发，饮发注下”，“太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”，从这些论述可以看出，除湿气偏胜的年份与季节因素外，作为病理产物的饮，其形成直接与五脏之脾有关，属于六淫中湿邪的范围，具有积蓄于体内的特点，所主的疾病主要在消化系统。《内经》中虽无“痰饮”之称，但日本著名汉方医家丹波元简在《杂病广要》中说：“痰本作淡，淡，澹动，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮”。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中描述了四饮致病，提出“病痰饮者，当以温药和之”的基本治疗原则，被后世尊为治疗痰饮病的基本治则。后世医家受到张仲景思想的影响，对形成痰饮的病机阐述也较多。唐·孙思邈指出“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致”。隋·巢元方在《诸病源候论》中提出：“流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮”“此由饮水多，水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚而成块，谓之癖饮”。宋·严用和在《济生方》从气与津液的关系来论述痰饮病机，提出“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而结成痰”。金元四大家之一朱丹溪论痰饮时主要强调“百病中皆有兼痰”、“凡人身有块多是痰”、“痰夹瘀血，遂成窠囊”。明·张景岳在《景岳全书》中，对痰和饮作了鉴别：“痰之与饮，虽日同类，而实有不同也”“痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停留肠胃，而痰则无处不到”“故治此者，当知所辨而不可不察其本也”。清·叶天士在《临证指南医案》中提出“外饮治脾，内饮治肾”，为临床治疗又拓宽了思路。近代学者提出“痰瘀同源”的理论，以活血化瘀治疗痰饮，可取得独特疗效。
2对痰饮形成的认识
痰饮在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中有专门论述：“水在脾、少气身重”“病痰饮者，当以温药和之”等。其形成原因有以下几个方面，①饮食不节：饮食不节或恣食肥甘炙煿等，皆能损伤脾胃，使脾失健运，胃失和降，水湿不化，变生痰浊；②七情内伤：忧思、郁怒、惊恐、喜乐无度等皆可引起气机紊乱，水湿停蓄而为痰浊；脾主运化，脾气虚弱，或脾胃失和，运化无权，水津失布，则聚而为痰。③外感六淫：六淫之邪外袭，如风寒外束，肺气失宣；或感受燥邪，损伤肺津，导致肺失宣肃而致痰饮内停；④五脏亏虚：若肺失宣降，治节无权，津液停聚，则为痰浊。肾阳不足，气化不利，水液内停，亦可生痰。脾虚湿盛则为痰为饮；三焦为水液运行之道路，膀胱为州都之官，若气化不利，水液排泄障碍，亦可聚水成饮，饮凝成痰。肝对痰饮的形成主要体现于肝失疏泄，气机郁滞，气化不能，升降运动受阻，水液停蓄而成痰饮。心阳不振，胸阳痹阻，湿浊聚积而成痰饮。或因心气不足，运血无力，瘀血化水，亦可成痰。
日本学者在此基础上，根据临床经验提出以下观点，①功能低下而致痰饮：湿邪长期滞留体内加重脏腑的负担，脏腑功能失调、水液代谢失常又可加重水湿停滞，最终形成痰饮。脾的功能低下水湿停滞可形成“脾虚痰饮”，影响呼吸系统的功能。继发于心功能不全的呼吸道症状、甲状腺功能低下伴有的肥胖症、梅尼埃尔病出现的恶心呕吐等功能低下所致的痰饮，多表现为阳虚，治疗“当以温药和之”，常用方剂如苓桂术甘汤、小青龙汤、五苓散、小半夏加茯苓汤等。②湿邪化热而致痰饮：滋阴派创始人朱丹溪提出“湿邪化热而生痰饮”的理论，《丹溪心法》“’中提出头晕的治疗原则以治痰为主，兼用补气、降火药。其他如中风、癫狂、痫、惊悸怔忡、健忘等神经系统疾病、精神疾病及心脏疾病均与痰有关。这不仅扩大了痰饮理论，而且使临床治疗方法和范围得以扩展。③气逆所致无形之痰饮：气逆指上逆性的气机异常，常见胃气上逆、肺气上逆、肝气上逆等。紧张、热性消耗性疾病、激烈的体育运动均可出现气逆。治疗伴有气逆的精神疾病方剂如温胆汤、半夏厚朴汤、大柴胡汤及钩藤散中，都配伍了相应的祛痰药。清·林珮琴在《类证治裁》中提出，气逆之极可达“狂证”，因此治疗精神疾病时，首先应限制饮食，以杜生痰之源。④精神与痰饮：传统中医理论认为，胆主决断、与思维活动有关。临床常见的惊悸怔忡、心神不安或焦虑等属于胆郁痰扰、心胆不宁等证，与神经、精神有关．治疗常给予黄连温胆汤、十味温胆汤等以温胆汤为主的方剂．
3痰、饮、水、湿的区别
关于痰、饮、水、湿的区分，①在《素问》中无“痰”的记载。②《金匮要略》中首先提出“痰饮”为诸“饮”的一种，与“痰证”不同。③朱丹溪记载了较多“痰”的表现。④张景岳分别记载“痰”、“湿”，但偏重于“痰”的描述。具体区别，痰稠浊，饮清稀，湿黏滞；痰可至全身各处、病变多样，湿证多见于下焦、下半身；痰易受热邪影响，湿邪无形、属于阴证、寒证。痰与肺脾相关，随肝风蒙蔽心窍，海与肺脾肾密切相关。但痰与饮、湿在一定条件下又可互相转化。前村勉提出“痰饮”，可分为“痰湿”、“水饮”两科变化，常用于治疗痰证的药物有半夏、胆南星等化痰药，用于湿证的主要为苍术、厚朴等芳香化湿药，用于水饮证的有白术、苍术、茯苓、泽泻等利水渗湿药。具体应用时，有必要区分痰、饮、水、湿，以提高临床疗效。
4 痰饮的辨证论治4．1药物治疗：古有“怪病多痰”、“痰生百病、百病兼痰”的说法，因此临床治疗痰饮时，应辨清病因、病位及兼症。①风痰证，治以半夏白术天麻汤；②寒痰证，治以苓甘五味姜辛汤；③热痰证，治以麻杏石甘汤、小陷胸汤；④燥痰证，治以贝母瓜蒌散；⑤湿痰证，治以二陈汤、三子养亲汤。其次，根据饮停的部位不同，辨证方法亦不同。如①饮留胃肠，可用甘遂半夏汤或己椒苈黄丸治疗；②饮邪留于胸胁，可用十枣汤：③饮溢肌肤可用小青龙汤或大青龙汤；④饮停于胸肺可用小青龙汤治疗。八牧将彦以二陈汤为基础，对临床常用的祛痰方剂进行了归纳：①二陈汤：为燥湿化痰的基本方，《医方集解》中提出可治疗“一切痰饮为病、咳嗽胀满、呕吐恶心、头眩心悸”，还可治疗痰湿犯肺引起的咳嗽。②六君子汤：适用于脾胃气虚兼痰饮证，方中四君子汤用于补气健脾，二陈汤理气化痰、和胃降逆。脾胃气虚、寒湿阻滞所致的脘腹胀满、纳呆吐泻者，加木香、砂仁成为香砂六君子汤。血虚者，加当归、芍药成为归芍六君子汤。③温胆汤：用于胆胃不和，痰热内扰的恶心呕吐、失眠、心悸、惊悸、头重、眩晕等。本方在二陈汤基础上加枳实、竹茹清热化痰、除烦止呕。若热状明显者，加黄连而为黄连温胆汤。若少阳胆经痰热郁滞者，应用竹茹温胆汤。④半夏白术天麻汤：用于风痰上扰证。若食欲差、疲劳、便溏等脾气虚明显者，可在本方基础上加人参、黄芪、苍术、泽泻、干姜、神曲、麦芽、黄柏而为《脾胃论》中的半夏白术天麻汤。⑤参苏饮：用于恶寒、发热、头痛、无汗的气虚外感风寒、痰阻气郁证。参苏饮是扶正祛邪、表里双解的代表方剂。⑥抑肝散加陈皮半夏：用于肝郁日久化火生风的肝阳化风证。4．2针灸治疗：针灸治疗痰饮亦须辨证论治：①痰饮壅肺，冶当宣肺化痰，针刺可选定喘、风门、肺俞、合谷、中脘、丰隆等穴；耳针可取肺、肾、肾上腺、交感、定喘等穴。②痰饮凌心，可选内关、足三里、丰隆、隐白、三阴交、脾俞、胃俞等以健脾化痰。岩渊提出治疗痰饮首先要化痰。参阅相关医籍中所记载的有化痰作用的腧穴，以足阳明胃经中化痰的穴位最多(人迎、水突、气舍、缺盆、气户、库房、屋翳、膺窗、梁门、归来、足三里、丰隆、内庭)，其次为足太；日膀胱经(膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、委中)，其他正经仅有l或2个穴位。足太阴脾经中只有阴陵泉有较弱的化痰作用。痰饮为病，心经的症状较多，治疗痰饮的穴位应以心、胃、肺、子宫为重点。治疗原则以化痰行气降逆为主。
5痰饮的主要相关疾病5．1 肥胖症：一些古籍文献中可以找到肥胖症的病机及症状，如《素问·奇病论》中“肥者令人内热，甘者令人中满”；《金匾要略·血痹虚劳病脉证并治》的“夫尊荣人骨弱肌肤盛”：《素问·宣明五气论》中“久卧伤气，久坐伤肉”等属于对肥胖症的论述。肥胖病因复杂，饮食不节、情志失调、久坐少劳、脾胃阳虚、肝肾阴虚等均可致脾胃功能失调，形成肥胖。肥胖症的病机特点，古人多认为与“痰湿”、“脾虚”、“气虚”有关，其中痰湿为标，脾虚、气虚为本。中医认为“肥人多痰湿”，临床上对肥胖者及早采用化痰除湿干预，对糖尿病等病的发生具有一定的防治效果。高士将典认为，肥胖症形成的直接原因是机体气虚、阳虚(包含脾气虚、肾气虚)，气化运行作用低下，水液代谢障碍形成痰饮引起肥胖症。间接病因是受病邪或其他脏腑的影响，使脾胃功能低下而致肥胖症。今北认为，皮下脂肪相当于中医痰饮的概念，其形成多与内湿、痰饮、瘀血有关。内湿和痰饮可致机体气虚、气滞，影响血的运行而致瘀血，瘀血形成后又易导致内湿和痰饮的形成。所谓脂肪，是构成人体阴液的津液、血液失去了正常的流动性，不能充分排出体外蓄积而成的痰湿之邪。临床常见于消渴、脂肪肝及手术、外伤、分娩后肥胖等。5．2眩晕：眩是视物昏花或眼前发黑，晕是自感身体或外界景物旋转摆，站立不稳。中医认为，眩晕可由风、痰、虚引起，故有“无风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。水液代谢失常引起的眩晕(如梅尼埃尔病)，根据患者的体质和辨证，属于实证者，给予柴胡加龙骨牡蛎汤；虚实夹杂者，给予五苓散；虚证者给予苓桂术甘汤、钩藤散、半夏白术天麻汤、吴茱萸汤治疗。
综上所述，中日学者对痰饮的认识同源而异流，在历代医家经验的基础上，进一步丰富和发挥了对痰饮的形成以及辨证论治方法的认识。