浅析五更泻从肝论治

　　“五更泻”亦名晨泻，指黎明前泄泻，以黎明前腹部冷痛或胀痛，肠鸣即泻，泻后则安为特征。一般认为脾肾阳虚所致，故又名肾泻、脾肾泻。如《医学三字经》：“脾肾泻，近天明；四神服，勿纷更。”故五更泻的临床治疗，多以四神丸、真人养脏汤化裁。但不少医家也认识到本病并非只脾肾阳虚可引起。李中梓谓有“食积”、“寒积”、“酒积”；薛己认为有“脾胃虚寒下陷者，有脾肾气血俱衰者”；蒲辅周老先生也曾说：“五更泻不一定都是肾虚。”结合临床实际，我们也发现五更泻并非独为脾肾阳虚所主，肝气乘脾亦可导致五更泻的发生。因此探讨从肝论治五更泻有着其必要性和临床实用性。

   　 五更泻从肝论治的相关记载

    　虽说五更泻从脾。肾论治在历代文献的记载相当丰富，但关于从肝论治的记载也不乏其例。明·秦景明云：“或恼怒伤肝，肝气怫逆；或积热存内，肝胆不宁，肝主疏泄，木旺寅卯，五更旺之时，则肝火发泄泻作矣。”吴鹤皋则日：“痛责之肝实，泻责之脾虚。”清·《张聿青医案》里亦有相关论述：“然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位也。”叶天士亦指出本病有“肝脾不和者”。唐容川《血证论》也云：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”

   　 五更泻从肝论治的理论基础

    　五更泻发生在黎明寅卯之时，此正值阳气萌动之际，阴气始衰，阳气始生之时，阴气衰少而不能守，阳气始发而不能固。糟粕不化，正邪交争，随气而泻，故在此时容易发生强迫性泄泻。再者，肝为将军之官，号为刚脏，性暴躁，故往往泻势急迫如注。

   　 肝主疏泄，具有生发条达之性，既可助中焦之运化，又能调脏腑之传导。若情志失调，忧郁伤肝，则肝失条达，肝气乘脾，正如《内经》所云：“气有余，则乘其所胜而侮其所不胜”。正值寅卯肝旺之时，肝气凌脾，肝气下迫，而出现肝旺乘脾(木横克土)或脾虚肝乘(土败木贼)，导致脾气下陷，五更作泄。此乃肝郁犯脾，脾失健运所致。

    　现代研究也表明，五更泻多跟精神心理状态有关。而肝主疏泄，调畅情致，和精神心理状态联系最为紧密。尹氏观察50例有五更泻症状的18～76岁患者，与对照组50例为l9～75岁相对健康者进行比较，结果发现观察组与对照组比较多数项目差异有显著性，显示五更泻与精神及心理因素有关。    五更泻从肝论治的临床运用    古代文献不止对从肝论治五更泻的理论有较多记、载，而且以调肝治肝之法治疗五更泻的成功医案亦屡屡可见。从肝气乘脾论治五更泻，叶天士医案已有较多记载盈，且张聿青、周小农和王孟英诸家著作中亦有提及。王孟英曾治疗一五更泻患者：其人患有年，累治不效，服四神、桂附之药，其泻更甚。王氏诊后开方用：白术、薏苡仁、黄连、川楝子、桂枝、茯苓、木瓜、白芍、蒺藜、橘皮之物，数剂后泄止。此病肝旺较重，脾虚略轻且兼有湿热，故王氏以木瓜、白芍之酸治肝体，取桂枝、蒺藜之辛理肝用，用茯苓、薏苡仁、橘皮补脾祛湿，川l楝子疏肝理气以止痛，黄连清热燥湿以止利。全方扶土抑木，极为灵动。

    　本人亦曾治疗一五更泻之孕妇。该患者怀胎已两月余，突患晨泻之疾，晨起腹痛难当，继而泄泻，其势如注。给予痛泻要方原方剂而泄止。至今尤思临床辨证论治，调肝理气止泻之法甚为重要。

    　五更泻虽发于黎明，但其病机多端，绝非脾肾阳虚一端所能概之，治疗亦非温阳止泻所能包治。故为医者临证不可一叶遮目而不见泰山，执脾肾阳虚之一端，以偏概全，千篇一律，而忘中医辨证论治之特色，以致犯虚虚实实之大忌。治疗上也不可囿于陈规，泥于套法，必须审因论治，知常达变，把握本质病机，有其证便用其药，这样才能彰显中医特色，提高临床疗效，而获克疾制胜之功。