肺癌阳虚水停证与阴虚水停证治辨异

    水饮内停在临床及理论上，对阳虚水饮不化的多为大家熟识，但对阴虚水停所涉不多。然临床上一部分肺癌胸腹水的患者，治以温阳利水，疗效甚微，甚则进一步加重病情；以滋阴利水法治之，则疗效满意。因此，对于肺癌的阳虚水停证和阴虚水停证的辨异值得临床重视。
l肺癌阳虚水停证和阴虚水停证病变机理探讨
    水液代谢与多个脏腑的生理活动密切相关。主要涉及肺、脾、肾以及三焦、膀胱。水液的代谢有赖于肺的宣降通调、脾的运化水液、肾的蒸腾气化功能等多脏腑的共同作用。而脏腑阴阳的相对平衡，又是维持正常水液代谢功能的重要条件。阳气是水液代谢的动力，阴血是其物质基础，无论是阴的不足，或是阳的亏虚，任何一方的偏衰均可影响水液代谢，而造成水饮内停。
    对于阳虚水停，外邪耗伤机体阳气，抑或脏腑本身阳气不足．蒸化无力，致水液停聚而水饮内停的说法不难理解：而对于阴虚水停，阴津的不足可引起肺、脾、肾诸脏的功能障碍，导致水液代谢功能紊乱，水液停聚胸腹，而这又使得阴津化生匮乏，进一步加重了阴虚，循环往复形成了阴虚水停的病理。
    肺癌水饮内停是在肺癌发展到一定阶段而出现的并发症，是在肺癌的基础上进一步发展而成的。肺癌日久，中阳虚衰，诸脏功能障碍，蒸化无力，气不化水，水停为饮，积聚胸胁，而致阳虚水停证；若阴津亏损，肺脾肾输布津液障碍，水饮停聚于胸，从而无法转化成津液输布至全身，而使机体阴津亏虚更甚。
2肺癌阳虚水停证和阴虚水停证临床特征鉴别
    阳虚水停证是由于脏腑的阳气不足，引起水液代谢功能失调，从而导致水湿内停，水气泛滥，是水饮内停且兼有阳虚的病理特征的证。临床上常见咳喘、咯白痰、胸闷、气短、畏寒肢冷、口淡不渴，或渴喜热饮、自汗、乏力、气短、浮肿、小便不利、大便稀溏、面色咣白，舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力等表现。阴虚水停证是由于脏腑的阴津不足，引起水液代谢功能失调，从而导致水湿内停，停滞于脏腑、组织等，具有水饮内停且兼有阴虚的病理特征。临床上常见咳喘、痰少或无痰、胸闷、气短、口渴欲饮、心烦不得眠、盗汗、小便不利或溲赤，大便干结、舌红少津、脉沉细数等症状多见。
    两者均有咳喘、咯痰、胸闷、气短、水肿、小便不利等水饮内停之证。鉴别关键在于阴虚水停证在水饮内停的基础上，还兼见口干、心烦不得眠、大便干结、舌质红等阴虚热象；阳虚水停证在水饮内停的基础上兼见畏寒肢冷、面白、大便稀溏等阳虚寒象。故临床上不应见到水停征象就将其笼统归因于阳虚水饮不化。
3  阳虚水停和阴虚水停治法方药
    以温阳利水法治疗阳虚水停证是为正治。水属阴液，得阳则化。“病痰饮者，当以温药和之”。以温药振奋阳气，蠲散水气。临证时应结合其病位特点。辨明是何脏阳气亏虚导致的水停。肺阳虚不能化津而通调失司而水饮内停者。苓桂术甘汤加减以温阳化饮；脾阳虚不能运化且转输失职而水饮内停者，实脾散加减以温阳健脾，利水行气；肾阳虚不能主水，则蒸化无权而水湿泛滥者，真武汤加减温肾阳以利水。业者曾采用以熟附子、干姜、白术为主方的温阳发毒汤治疗20例肺癌胸腔积液患者，取得较好效果。
    对滋阴利水法治疗阴虚水停证还存在一定争议。一部分人认为滋阴有碍湿之弊，利水有伤阴之虞。限制了滋阴利水理论的发展受。张仲景的猪苓汤开创了治疗阴虚水停证的先河，用猪苓、茯苓、泽泻淡渗而利水，阿胶滋其真阴，滑石清热利水通淋。将滋阴药和利水药巧妙配伍，具有滋阴而不碍水，利水而不伤阴的功效。业者认为肺癌胸水的治疗应养阴健脾、益气温阳为主以扶正，化痰解毒、散结抗癌以祛邪。也有围绕气虚、阴虚和饮停这三种要素．以新加沙参麦冬汤为基本方治疗肿瘤病饮证或用滋肺解毒汤及渗湿泄下散治疗肺癌胸腔积液患者，临床上均取得较好效果。
4临证举隅
4．1肺癌阳虚水停证刘某，女性，46岁。肺腺癌，伴少量胸腔积液。来诊症见：胸胁满闷不适，气喘不能平卧，咯白痰，纳少，夜寐不佳，怕冷，大便偏稀，尿少，舌苔薄白微腻，脉沉细。辨病为肺癌，辨证为痰瘀阻肺兼见阳虚水停证。治以祛瘀化痰、温阳利水。方用：天龙10g，地龙10 g，广郁金10 g，川贝粉10 g(冲服)，杏仁10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，猪苓30 g，炒白术15 g，大腹皮15 g，车前子15 g(包煎)，干姜4 g，细辛3 g，制附片6 g，山茱萸肉10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草10 g，藤梨根10g，厚朴10g，炙甘草6g，三七粉4g(冲服)，酸枣仁30g。每日1剂，水煎早晚分服。服药半月余，气喘缓解，胸水完全吸收，诸症平稳，续以原方加减调治至今。
4．2肺癌阴虚水停证朱某，男性，68岁。肺腺癌纵膈淋巴结转移，右侧胸腔积液。来诊症见：胸胁满闷不适，咳喘，动辄尤甚，无痰、无咯血、口干，纳少，夜寐不佳，大便不畅2～3 d一行，小便量少，舌苔薄白，舌质暗红，脉沉细。辨病为肺癌，辨证为痰瘀阻肺兼见阴虚水停证。治以祛瘀化痰，滋阴利水。方用太子参15 g，天龙10 g，地龙lO g，广郁金10 g，川贝粉10 g(冲服)，杏仁10 g，桔梗10 g，法半夏10 g，天冬15 g，麦冬15 g，茯苓15 g，猪苓30 g，炒白术15 g，炒白芍15 g，山茱萸肉lO g，大腹皮15 g，车前子15 g(包煎)，半枝莲15 g，白花蛇舌草10 g，藤梨根10 g，厚朴10 g，炙甘草6 g，三七粉4 g(冲服)，酸枣仁30 g。每日1剂，水煎早晚分服。服药1个多月，检查示右肺中叶癌灶较前稍有缩小，胸水得到有效控制，咳喘缓解，自觉无明显不适症状。继续以原方加减调治。
   按：以上2例皆为肺癌水饮内停，但一为阳虚水停证．一为阴虚水停证．前者表现为胸闷、咳喘、咯白痰、纳少、怕冷、大便偏稀、舌苔薄白微腻、脉沉细，属阳虚水停：后者胸闷、咳喘甚、口干、夜寐不佳、大便不畅、舌苔薄白舌质暗红、脉沉细，属阴虚水停。因此，对于前者．宜重于温阳利水，以干姜、细辛温肺化饮，制附片温阳散寒．大腹皮利水消肿，车前子淡渗利水；后者重于滋阴利水，以天冬、麦冬养阴润肺，滋阴而不滋腻，大腹皮、车前子利水消肿，利水而不伤阴。以山茱萸肉温补肾阳、补肝肾之阴，现代研究也发现山茱萸肉具有抑制胸腹水癌细胞，增强非特异性免疫功能的作用。