瘀阻经络从肝论治

――施杞临床学术思想撷要

外损内伤，气滞血瘀，阻于经络，从肝论治，是施杞临床学术思想中一个重要的调治原则和推陈出新的治疗方法。胡廷光在《伤科汇纂》中说：“《医宗金鉴》曰：凡跌打损伤坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。故败血凝滞，从其所属，必归于肝。”施氏遵古训，以实验验证带动临床，为颅脑损伤等外治后气滞血瘀，瘀阻经络的疾病探索出一条以中医中药治疗为主的、有效的治疗途径。

脑于颅内，精髓汇聚，纯正无邪。人的十二经，十五络之气血皆会于此。施氏认为：颅脑损伤，初期瘀血内阻，精髓错杂，严重者蓄瘀攻心，内扰神明，致使经隧不通，气机逆乱，而出现昏厥等血瘀气闭之证。若瘀血化热，则神昏而有高热、抽搐。如系开放性损伤，或伴有颅内出血，则表现为气血双脱的虚象。初期属轻伤者，多为气滞瘀阻，肝经不疏，肝气横逆，生火侮土而犯脾胃，导致升降失调，清阳不升，浊阴不降，而上蒙清窍。后期由于内伤日久，或失于调治，造成血瘀内蓄，气滞血瘀，导致脏腑虚损。这一阶段，往往虚实相兼。其虚有二：一是脾胃虚弱，运化无能，生化之源亏损，营卫失调不能外营，此为《素问·痹论》谓之“疾久入深，营卫之行涩，经络失疏”；二是肝肾不足，水不涵木，水火不济，导致心肝火旺，心肾不交或肾阳虚弱，水不归源，此便是张景岳所谓：“瘀久有所留脏，病久致羸。”故初期气滞血瘀，阻于经络时，宜利气疏肝，活血通络，使脉络通畅，瘀祛血行；后期瘀血未祛而又脏腑虚损的虚实夹杂期，则在调补脾肾的同时，不忘疏肝消导，使之肝气条达，脾肾皆调，脏腑复健，故临床应诊用药时，施氏始终围绕一个“肝”字展开论治。初期昏迷不醒时，血瘀气闭类，宜以宣通开窍；瘀热阻窍类，宜以清热豁痰开窍；高热惊厥类，宜以清热镇痉开窍；阳泄欲脱类，宜以回阳救脱；空窍出血类，宜以活血止血。分别用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹(或神犀丹)、独参汤(或参附汤)、云南白药合三七粉(或仙鹤草汤)，并灵活加选疏肝类药味。清醒后，再根据不同临床表现，辨证分为肝胃不和、肝风内动、瘀阻经表等几类。症情重者，用黎洞丸(或夺命丹)。肝胃不和之头痛、恶心、呕吐等，宜升清降浊，用柴胡细辛汤加太乙紫金丹(或左金丸)；肝风内动之头痛、眩晕，伴肢体抽搐，治宜平肝风，用天麻钩藤饮；瘀阻经表之头痛头晕、面目瘀紫青肿等，治宜化瘀疏经宣散，用柴胡加防风芎归汤。对诊断明确的颅内血种，宜以益气化瘀、疏肝通络，用柴胡、细辛加补阳还五汤。损伤后期，脾胃虚弱，中气不足者，治宜补中益气，健脾和胃，并佐以疏肝和营，用补中益气汤加白芍等；肝肾亏虚者，治宜滋肾平肝，用杞菊地黄丸(或左归丸)；如肝肾阴亏而致肝火上炎，宜清泻肝火，用龙胆泻肝汤合大补阴丸加减；如痰瘀阻肝经久者而兼气血亏虚者，宜逐瘀散结，疏肝养血，用黎洞丸合十全大补汤加柴胡、枳壳等；肝气犯胃，恶心呕吐者，宜疏肝和胃，用左金丸；脾虚湿困者，宜健脾燥湿，佐以条达，用参苓白术散加柴胡。

综上所述，施氏继承和发展了前贤“跌仆损伤，败血必归于肝”的观点，临床发挥独具匠心，对瘀阻经络不同阶段表现出来肝火、肝热、肝风、肝郁、肝瘀、肝虚等的症候分别以泻、清、疏、解、化、补等法予以治疗。治瘀均以肝经药物为主，尤善运用柴胡。如治头部内伤的柴胡细辛汤加减方；治颅内血肿后遗症的补阳还五汤加柴胡细辛方；治胸腹部内伤的复元活血汤与和营通气汤；治会阴内伤的柴胡桔梗汤；治脊髓型颈椎病的血府逐瘀汤等，诸方中均有柴胡。施氏常以前贤学说启发学生：“柴胡乃和解之药，能升能降，通肝胆之经，只要善于使用，上中下三部之病均宜入方，为医治内伤之要药。”

病案举例

卢××，男，11岁。1998年1月6日首诊。当日玩耍时，被同学推倒，头部着地后昏迷被送院急诊处理，头颅CT检查示顶叶皮层下积液5ml，收入神经外科病房，昏迷9小时后始醒，记忆丧失。经西药治疗3天后，病情稳定，记忆逐渐开始恢复，家属要求中药治疗。此时，能辨认亲属，记忆未全恢复，智力差于伤前。检查：肌力Ⅲ＋，病理反射(＋)，苔薄黄腻质偏紫，脉滑弦。

辨证：跌仆气滞，血瘀经络，痰瘀互阻。

治则：疏肝行气，活血通络，祛痰逐瘀。

处方：软柴胡9g，炙细辛4.5g，炙黄芪4.5g，制地龙6g，当归尾9g，大川芎12g，赤白芍各9g，杜红花9g，单桃仁9g，广陈皮5g，川黄连3g，姜半夏9g，炙甘草5g。14剂。

14剂后，诸恙均愈，记忆力、智力恢复如常。检查：肌力正常，病理反射(-)。CT复检积液吸收，呈正常头颅CT片。痊愈出院。

按：该病例是意外受伤，跌仆而致气滞血瘀，痰瘀互阻，客于经脉。是以柴胡细辛加减方化裁治之。方中以黄芪合桃红四物汤健脾益气、活血祛瘀；柴胡、归尾疏肝养肝；细辛升散清阳，配之半夏、陈皮行气化痰；地龙疏风醒脑；黄连清心散瘀，共奏疏肝通络，清上降下，行气活血之功。

《素问·至真要大论》曰：“疏其血气、令其条达，而致和平。”施氏“瘀阻经络，从肝论治”的思想和在这一学术思想指导下的以中医中药治疗颅脑损伤的临床实践和成功经验，是《内经》中这一理论的充分体现和生动写照。


上海华东医院(上海，200040) 吴弢
上海中医药大学(上海，200032) 崔全起 王拥军 万超