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病例介绍
俞××，男，46岁。2000年2月10日初诊。主诉：嗜睡1年余。病史：近几年形体渐渐肥胖(180斤)，血脂高，血压高(150／110mmHg)，去年春天起口干、口气重、干咳，神倦嗜睡，坐下3～5分钟即昏昏然睡着，鼾声呼响，甚至看电视不到5分钟即睡着。于某医院检查：右心室肥大，左心房扩大，窦性心律不齐。脉象弦缓，舌苔灰腻。
辨证：肥人多痰，湿蒙清窍，心神不振。
治则：燥湿化痰，开窍提神。
处方：胆南星、石菖蒲、广藿香、炒苍术、莱菔子、猪苓、赤茯苓、荷叶各10g，远志、陈皮、姜半夏、川朴、桂枝、广木香、小茴香各6g，炒麦芽、川牛膝各15g，冬瓜子、冬瓜皮各20g，7剂。
二诊(3月14日)：咳止，鼾声消失。自觉精神稍振，睡意减少，电视能看半小时，做些家事无倦意。血压140／110mmHg。脉舌如前。守上方去桂枝、茴香，加瓜蒌、枳壳各10g，远志改为10g，7剂。
三诊(3月25日)：嗜睡已除，舌苔已化。能做日常工作，无倦意。脉仍弦缓。血压136／100mmHg。方用：胆南星、远志、菖蒲、山楂、荷叶、莱菔子、猪苓、赤茯苓、川牛膝各10g，炒麦芽、冬瓜子、冬瓜皮各20g，陈皮6g，7剂。
按：患者形体肥胖，舌苔灰腻，口气重；肥人多痰湿，前人早有明训。神倦嗜睡，乃痰浊蒙蔽心神所致。《千金方》用远志、菖蒲能省睡益智，今配以胆南星导痰开窍而醒心神；苍术、川朴、陈皮、藿香即平胃散加减，善于和中化湿以治其本；半夏、莱菔子、冬瓜子化痰消脂浊，二苓、二香、牛膝、冬瓜皮利水渗湿邪，桂枝温通心阳，麦芽善消积滞，荷叶升清降浊。二诊加瓜蒌、枳壳宽胸化痰，对心脏亦有利。果然一诊即效，二诊嗜睡消失，患者甚感欣慰。嘱其守方续服，对血压、心脏、体重进一步观察之。
余曾经遵循张仲景《伤寒论》“少阴病，但欲寐”的条文，采用麻黄附子细辛汤治疗嗜睡症有效，作过报道。今观该患者血压高，有心脏病，麻黄附子细辛汤显然不适宜。转而凭形肥、苔腻，从痰湿论治，竟甚应手。可见辨证选方很重要。必须牢牢掌握辨证施治这把钥匙，才能更好地发掘宝藏。
唐容川《血证论》云：“昏沉多睡之证，在杂病为邪入阴分；在失血、虚劳，乃血脱之后元气不支，是以昏睡。如汗出气喘，危急之候也，参附汤救之。寤属阳，故不寤为阳虚。人参养营汤亦治之。若身体沉重，倦怠嗜卧者，乃脾经有湿，平胃散加猪苓、泽泻治之。六君子汤加防己、薏苡仁；补中益气汤亦治之。此论多睡，多属阳虚。然亦有胆经火甚而多昏睡者，龙胆泻肝汤治之。”其中已提到“脾经有湿，平胃散”加味，与上例不谋而合。唐氏之论，可作为昏沉、嗜睡症的辨治提纲，录之以供参考。
上海市中医文献馆(上海，200020) 江克明