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重型肝炎是由多种原因引起的大量肝细胞坏死和严重肝功能障碍的一种危重疾病，病机制复杂，病情进展快，病势重，中外文献公认重型肝炎的病死率为70％。据统计我国有慢性乙型肝炎患者3000万，其中重型肝炎患者l0万。在近5年北京地坛医院收治的799例重型肝炎患者中，乙型重型肝炎占83．5％，而其中慢性乙型重型肝炎占96．77％¨J。中医治疗重型肝炎，可以提高生存率，缓解并发症，具有一定的优势，现将相关研究进展综述如下。
1病因病机和证候学研究
慢性乙型重型肝炎多发生在乙型肝炎及其肝硬化基础上，病因病机复杂，既有肝、脾、肾受损的正虚，又有湿、毒、瘀、痰之实邪为害，若正不胜邪可致肝肾两衰，阴阳离决而亡。中医有关该病病因病机的论述散见于“臌胀”、“疫黄”、“急黄”、“黄疸”、“瘟黄”、“天行发黄”等病症中。现代医家对其病因病机进行了广泛的探讨，大多从湿、热、毒、瘀、虚等方面考虑。
在证候学研究方面，邱华等总结回顾了1980—2007年中医药治疗重型肝炎的文献，整合后实证证型排在前10位的分别是热毒炽盛、热人营血、热陷心包、痰浊内闭湿热蕴结、瘀热互结、邪在卫(气)分、蒙闭心窍、湿毒壅盛、热毒内陷；虚证证型排在前6位的是肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两竭、阴阳欲脱、肝脾虚弱、肝肾阳虚；虚实夹杂症前5位分别是正虚邪陷、湿困脾虚、气虚血瘀、气虚热毒、阳虚水泛。张秋云等收集慢性病毒性重型肝炎201例，分析得出乙型慢重肝证候出现的证候频度统计为：肝脾血瘀证>肝阴虚证>肾阴虚证>肝胆热毒炽盛证>肝气虚证>脾气虚证>肾气虚证>肝阳虚证>脾阳虚证>肾阳虚证>湿毒壅盛证=肝血不足证>肝肾阴竭证=湿毒蒙蔽清窍证>肝脾肾阳衰证>热毒人营证>热人心包证。并认为乙型慢重肝的核心证候为肝脾血瘀、肝肾阴虚、肝胆热毒炽盛三证。
2治疗方法
2．1辨证论治
陆文烈Hl将本病分为4型：热毒炽盛证，药用绵茵陈、栀子、大黄、黄芩、黄连等；热陷心包证，药用水牛角、黄连、玄参、牡丹皮、赤芍等；痰浊内闭证，药用绵茵陈，郁金、石菖蒲、天竺黄、藿香等；瘀热互结证，药用犀角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、栀子等。治疗组的临床疗效与对照组比较，病死率降低，血清总胆红素开始消退时间缩短，凝血酶原活动度上升至40％以上所需时间缩短，死亡患者发病后存活时间延长。张文胜等将本病分为3型：热毒炽盛型，自拟方茵黄解毒汤加减；脾虚湿困型，自拟方茵苓化湿汤加减；脾。肾阳虚型，自拟方茵附温阳汤加减，效果满意。陆定波等将本病分为6型：毒热双炽型，方用茵陈、山栀、大黄、黄芩、连翘、淡竹叶、车前草等；热人心包型：方用安宫牛黄丸或紫雪丹；痰浊内闭型：方用茵陈、石菖蒲、郁金、藿香、丹参、法半夏等；瘀血发黄型：方用茵陈、郁金、柴胡、枳壳、丹参、川芎等；脾肾阳虚型：方用炮附子、桂枝、地黄、山药、山茱萸、防己、牛膝等；寒湿中阻型：方用茵陈、白术、茯苓、猪苓、陈皮、厚朴等。结果显示中医辨证联合西医综合治疗与单用西药疗法比较在降低死亡率，改善肝功能和临床主要症状，减少并发症等方面均有显著疗效。
2．2辨病论治
对重型肝炎辨证有困难者，不少学者依据其湿、热、毒、瘀、虚的病机特点，优选成方加减或自组辨病经验方药进行治疗。马龙中西医结合治疗重型肝炎38例，治疗组在西医常规治疗基础上加服通腑活血化瘀、清热解毒为主的中药(大黄、厚朴、枳实、郁金、虎杖、赤芍、栀子、泽泻、桃仁各15g，茵陈30g、金钱草30g、板蓝根30g)。治疗6周后总有效率高于单用西药的对照组20％。张建军等用利湿攻下法治疗重型肝炎60例，治疗组在对照组常规西医治疗基础上，加用中医利湿攻下方，主要中药组成：茵陈50—100g、栀子15—35g、生大黄10～20g、土茯苓15～40g、车前子15～30g。水煎成100 ml口服和(或)灌肠，每天1次，疗程14天，连用3个疗程。肝昏迷者鼻饲或灌肠；退黄效果不佳者，加服犀黄丸；出血者加用白茅根、仙鹤草；肝肾综合征者加用猪苓、泽泻、丹皮；严重内毒素血症者加金银花、穿心莲、丹皮。治疗结束后随访6个月。治疗组总有效率达71．7％，明显高于单用西药的对照组的51．7％。李军生等以赤芍退黄汤联合人工肝支持系统治疗重型肝炎58例，治疗组在基本治疗基础上口服赤芍退黄汤及应用人工肝治疗。赤芍退黄汤药物组成：赤芍80—120g、茵陈、丹参、鳖甲、龟板、白茅根各30g，大黄10—30g，丹皮、虎杖、金钱草、郁金各15g，柴胡10g。对照组在基本治疗基础上应用人工肝治疗。治疗两个月后统计疗效。治疗组总有效率达g1．38％，对照组71．87％。以上三者治疗后有效率中西结合治疗组均比对照组高20％左右。
2．3灌肠疗法
过建春等观察中药结肠透析疗法对慢性重型肝炎的临床效果。方法：60例慢性重型肝炎患者按分层随机配对分为观察组和对照组各30例，对照组给予常规护肝、降酶、退黄以及补充白蛋白等支持治疗，观察组在此基础上加用HC一3000结肠途径治疗机透析治疗，每次先用结肠灌洗液间歇灌洗60分钟，深度50 cm，然后注入由大黄、石菖蒲、莱菔子、蒲公英、牡蛎、水牛角等组成的中药结肠透析液100～200 ml，保留灌肠1～2小时，每周2次，连续4周后观察患者主要症状、体征及并发症的改善情况，同时检测治疗前后肝功能(TBil，ALT，ALB，CHE)，凝血酶原时间和血氨(NH，)等指标。结果：观察组临床总有效率76．66％，对照组53．33％；治疗组中TBil、ALT、ALB、CHE、PT和NH3等指标的改善也明显优于对照组。结论：中药结肠透析配合综合支持治疗慢性重型肝炎疗效显著。胡泰洪等¨¨认为传统的灌肠方法只能达到直肠及乙状结肠，疗效不显著；而结肠途径治疗机(结疗机)可深入高位结肠，充分利用结肠的清除和吸收功能，在肠腔建立有效的治疗途径。将78例重型肝炎患者随机分为两组，治疗组3g例在综合保肝支持治疗基础上，配合结肠途径治疗机进行中药高位结肠浴治疗；对照组3g例仅用综合保肝支持治疗。结果：治疗组肝功能较对照组显著改善，血清内毒素、TNFa和IL-6水平下降亦较对照组明显。结论：中药高位结肠浴能显著降低重型肝炎血清内毒素、TNFct和IL-6水平，所以可有效治疗重型肝炎。
3重型肝炎并发症
重型肝炎主要并发症有肝性脑病、感染、内毒素血症、腹水、肝肾综合征等。王立福等对中国人民解放军302医院2002～2004年间收治的例慢性乙型重型肝炎病例的回顾性研究，发现并发症数目，早期少于中期，中期少于晚期。张建军等用利湿攻下法治疗重型肝炎60例，治疗组在对照组常规西医治疗基础上，加用中医利湿攻下法组方，在治疗过程中及治疗后，治疗组并发症少于对照组，肝性脑病、肝肾综合征及电解质与酸碱失衡的改善率高于对照组。
3．1肝性脑病方面
王融冰认为抗代谢性肝性脑病用复方大黄煎剂灌肠与乳果糖灌肠有相同效果。其药理效应是改变肠道环境、降低肠道pH值，阻止氨的形成和吸收，抑制G一细菌活跃，减少内毒素的产生。毛德文等采用开放、随机、对照方法将133例重型肝炎患者分为毒化瘀颗粒组，解毒化瘀汤组，及安宫牛黄丸组。解毒化瘀颗粒组及解毒化瘀汤组临床疗效以及改善肝性脑病方面均优于安宫牛黄丸组。
3．2内毒素方面
重症肝炎多引起不同程度的肠源性内毒素血症，西医在防治内毒素血症时，都是从平衡肠道菌群和减少肠壁吸收两个方面进行治疗，如应用乳果糖通大便。而中医认为内毒素血症的病机主要为热毒内蕴，瘀血内阻，病机特点为毒瘀互结，治则为“热毒并治，清下并用，扶正祛邪”。报道中药防治内毒素血症的方法有：(1)直接破坏内毒素；(2)促进肠动力；(3)活血化瘀中药减轻内毒素对肝循环的影响。黄古叶等将70例慢性重型肝炎，内毒素检测阳性的患者，分为治疗组和对照组各35例。在综合治疗基础上治疗组加用大黄煎剂(大黄，乌梅)灌肠，对照组加用乳果糖灌肠，观察两组患者治疗前后鲎试验，症状等变化及对肝、肾功能的影响，并进行统计学分析。结果：大黄煎剂治疗慢性重型肝病肠源性内毒素症，可减少内毒素血症时间，快速缓解肠源性内毒素相关的发热、腹胀等症状，对抗内毒素所致肝损害，提高重型肝病好转率，显著优于对照组，在降低血氨方面也有较好作用。王永实等研究阿胶复脉汤可明显延长活化的凝血酶时间(aerr)和凝血酶原时间(PT)，同时有稳定血小板膜的作用，可改善内毒素血症。郑晓宾等[173报道，丹参可使注射硫代乙酰胺引发肠源性内毒素血症的大鼠血浆肿瘤坏死因子下降，对试验暴发型肝衰竭大鼠，给丹参后内毒素血症减轻，肝功能明显改善。张振纲¨引认为由于重型肝炎患者因胃肠道瘀血、内毒素刺激、肠道菌群失调等导致胃肠功能紊乱，从而表现出较严重的消化道症状，若予大剂量苦寒清热解毒药物口服，恐易伤及脾胃，因此，治疗上宜转换给药方式，力求多途径、多靶点给药。
3．3腹水方面
杨梅等以“逐水饮”加西医常规治疗重型肝炎腹水15例，“逐水饮”组成：赤小豆、陈葫芦、大腹皮、黄芪各30g，槟榔、黑栀子、泽泻、郁金、益母草各18g，猪苓、秦艽、羌活各15g，泽泻、葶苈子另包各10g，苍术、商陆、木通各6g。治疗后腹水改善明显。刘红虹用吴茱萸盐炒热敷脐部治疗臌胀，方法：药用吴茱萸30g，加食盐30 ml炒5分钟，纱布包裹后外敷脐部，1日2次，每次保留15分钟，周为l疗程。同时配合常规西药治疗，总有效率为80％，优于单用西药治疗组。
3．4肝肾综合征方面
郑德元化瘀健脾利湿为主方加中药保留灌肠治疗14例重型肝炎合并肝肾综合征，有效率达到100％。
4结语与展望
中西医结合治疗重型肝炎疗效确切，已在临床显示出一定优势，但近年来的相关研究尚存在很多问题，如：(1)核心病机深入研究不够。文献资料中中西结合治疗与纯西医治疗该病的疗效对照临床研究多见，但对中医病因病机的理论深入研究不够，未能形成系统及统一的认识；(2)临床研究证据水平较低，中医药文章符合l级证据的太少，缺乏设计合理、良好的病例对照研究，资料可信度差，临床研究质量不够，影响对中医药疗效的客观评价；(3)缺乏可靠的动物模型，机理研究明显滞后，对提高疗效帮助不大；(4)急需建立中医药临床疗效评价方法；(5)中医治法较为局限，多年来一直徘徊在活血、通便、清热、解毒、利湿上，而中药无非赤芍、大黄、栀子、茵陈等加减，深入整理中医典籍以及借鉴其它急症研究可能会有一定帮助；(6)大部分文章的观察点的设置多是治疗前和治疗后两点，缺乏中间病程的治疗对比，不利于进一步全面了解中医药参与治疗对病情改变的规律。
总之，对慢性乙型重型肝炎研究应从理论探讨和临床实践着手，有所创新。