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如果我们静静地去品读这段文字,这是作者用平实的文字如实记录的一份医案,一份用小青龙汤治疗后变证纷出的医案。通常,后世注家认为,这是“下虚”用小青龙汤后的变证。如清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中指出:“服小青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上入之侯也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行,然逆气非敛不降,故以五味之酸敛其气,土厚则阴火自伏,故以甘草之甘补其中也……”
从临床实际来看,小青龙汤证多发生于素体阳虚之人。或者说,小青龙汤证的形成多与阳气不足有关。并且,小青龙汤证以体弱之小儿和老人更为多见。也就是说,真正“下实不虚”者使用小青龙汤的机会不是很多。这就提醒临证者在使用小青龙汤时当时时注意正气。正虚明显时,或调整方内剂量,或加用扶正之品,或先扶正后祛邪。
单从文字记录来看,上案中屡屡更方,患者的病情似乎不减反增,医者的治疗似乎不见得高明。但临床上服小青龙汤覆杯即愈者彼彼皆是,变证纷出者也并非不见。有时候并不是小青龙汤之过,也不是方药的误用,而是病情的自身演变。面对疾病,“言不可治者,未得其术也。”(《灵枢·九针十二原》这是每位临床医生追求的终极目标。但我们必须面对的现实是,每位临床医生面对复杂疑难病情时,都有束手无策之时,或有越治越乱之叹!上述医案中,医者对每次变证的处方是否合适、是否高明暂且不论,单从医者面对变证时的冷静、沉着,每处一方、每用一药都有凭有据,就足可为后世医者之榜样。