经方治疗冠心病

　　成书于东汉末年的《伤寒杂病论》一书，标志着经方医学理论体系的确立和成熟，奠定了理、法、方、药的理论基础。该书所载的方剂药简味少、配伍精当、化裁灵活、疗效卓著，被后世医家尊称为“经方”、“方书之祖”。

　　后世医家从不同角度进行了大量的研究，取得了诸多成就。近代著名的经方大师胡希恕先生毕生从事经方临床，创造性地提出《伤寒论》源自《汤液经法》而非《黄帝内经》，六经辨证不是脏腑经络辨证，而是八纲辨证，即经方医学采用的是六经八纲辨证体系。揭示了辨证论治的实质，即基于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体的、讲求疾病的通治方法。首倡方证辨证，方证是六经八纲辨证的继续、方证是辨证论治的尖端等学术思想。被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。胡希恕先生的这套完整独特的六经方证辨证施治体系大道至简、疗效彰明、可操作性强，给后人留下了学伤寒、用伤寒的高效捷径：先辨六经（八纲），再辨方证，方证是辨证论治的尖端。

　　胡希恕学术继承人、卫生部中日友好医院冯世纶教授不断整理总结经方大师胡希恕先生经方的研究成果，考证了经方理论体系的形成，率先提出《伤寒论》属中医独特的经方理论体系；在继承胡希恕先生六经实质的基础上，进一步探讨厥阴病的概念，明确了厥阴病、少阳病方证；在继承胡希恕先生以方类证、以病位类证的基础上，探讨了六经类证。笔者有幸师承于冯世纶，亲耳聆听恩师的教诲，学习中随着对条文理解的加深，临证时明辨六经与方证，临床疗效较前有了很大的提高。现将笔者用经方治疗冠心病医案两则及其辨治思路整理如下。

　　案一

　　闫某，女，55岁，农民，2012年4月8日初诊。

　　主诉：阵发性胸满短气、心悸1个月，加重伴喘促气难接续、双下肢轻度水肿12小时。

　　病史：患者乳腺癌术后5年，冠心病史4年。1个月前，患者生气后出现阵发性胸骨后、心前区满闷短气、心悸，未予重视，病情渐渐加重。12小时前，患者出现胸满闷、喘促气难接续，心慌，双下肢水肿，自行服药（药物不详）不见缓解，遂来我院就诊，经检查以“冠心病”收住内科治疗。主治医师在采取吸氧、输液抢救的同时，请我前去中医会诊。

　　刻诊：患者神志清、痛苦面容。阵发性胸骨后及心前区满闷、喘促气难接续，心悸，头晕，口干，左胁腹胀痛，双下肢轻度凹陷性水肿，乏力，手足不温，纳差，小便少，大便可，唇紫，舌暗、苔薄黄，脉弦细数。听诊双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率100次/分，心音低钝，律齐，无杂音。实验室检查：心电图示冠状动脉供血不足；肌钙蛋白0.30纳克/毫升。

　　辨六经：左胁腹胀痛、手足不温，为少阳气滞、郁热；口干、苔薄黄、脉弦细数，为阳明；头晕、双下肢轻度凹陷性水肿、乏力、纳差、小便少，为太阴；胸满闷短气喘促，心悸，脉弦，为痰阻气逆，胸阳痹阻；唇紫、舌暗为瘀血。

　　四诊合参辨为少阳阳明太阴合病，兼痰瘀互阻心阳。

　　辨方证：四逆散合枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤加减。

　　处方：柴胡12克，枳实12克，白芍10克，桂枝10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白），厚朴10克，瓜蒌10克，苍术10克，茯苓10克，姜半夏10克，丹参10克，陈皮10克，炙甘草10克，牡蛎30克。

　　患者服用上方半剂后，即4月9日早上查房时，见患者已经停止输氧，呼吸平稳，患者述胸闷、心悸发作次数明显减少，小便增多，脉弦细稍数，嘱其续进上方。

　　4月15日：患者胸满闷已不明显，偶尔心悸，双下肢水肿消失，手足变温，纳可，大小便可，脉和缓，余无不适。患者要求出院带药回家调养，以枳实薤白桂枝汤加党参、黄芪善后，以巩固疗效。

　　体会：关于胸痹，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》当中记载：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其标虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。明确指出上焦阳虚，胸阳不振，痰浊饮邪，上乘胸位，邪正相搏，阳气不通，气滞血瘀，故产生胸痹心痛。所以“阳微”与“阴弦”是产生胸痹心痛的两个必要条件，仅有胸阳不振或仅有阴邪之盛都不足以产生胸痹心痛，必须是上焦胸阳不振的同时，兼有下焦阴寒气盛，二者相互搏结，形成痹阻，才可产生胸痹心痛。

　　本案患者因情志失调而致少阳枢机不利，气机郁滞，以致痰浊内生，凝聚心胸，阴乘阳位而致胸阳不振诸症。治疗重点在于枢调少阳气机，通阳豁痰，祛瘀利饮。故予四逆散合枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤加减而取得显效。

　　四逆散方证出自《伤寒论》318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。方中柴胡、枳实、芍药均可行气解热，柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛，甘草甘缓和中。四药配合，主治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。

　　枳实薤白桂枝汤方证出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第5条：“胸痹，心中痞气，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”本条文主要论述痞气上逆的胸痹治法，故枳实薤白桂枝汤偏于理气降冲，主治胸痹喘息咳唾，胸背痛，短气而胸腹逆满者。

　　案二

　　王某，女，86岁，农民，2012年4月11日初诊。

　　主诉：阵发性胸闷、心悸半月，加重伴心前区、后背闷痛，喘息咳唾不能平卧4个小时。

　　病史：患者有冠心病史10年，高血压病史15年。半月前因为劳累患者出现了阵发性的胸闷、心慌，在本村卫生室输液治疗2周（具体用药不详），稍有缓解。4小时前洗头后受凉，阵发性胸闷、心悸加剧，并且出现了胸前区、后背剧烈疼痛，喘息咳唾不能平卧，其儿女赶紧送来我院就诊，经检查以“冠心病”收住内科急救。

　　刻诊：患者神志清，精神可，表情痛苦。阵发性胸前区、后背憋闷疼痛，喘息咳唾不能平卧。心悸，头痛、头晕，口干、平时饮水较多、现在不欲饮，双下肢轻度凹陷性水肿，恶寒，无汗，乏力，纳差、不能食，小便短少，大便可，唇紫，舌暗、苔薄黄腻，脉弦细。听诊双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率90次/分，心音低钝，律齐，无杂音。实验室检查：心电图示冠状动脉供血不足；肌钙蛋白0.44纳克/毫升。

　　辨六经：恶寒、头痛为太阳证；心悸、头晕、双下肢轻度凹陷性水肿、口干不欲饮、乏力、纳差、小便少，为太阴证；苔薄黄腻为饮停化热，属阳明证；阵发性胸前区、后背憋闷疼痛，喘息咳唾不能平卧、心悸、脉弦，为痰阻气逆、胸阳痹阻；唇紫、舌暗为瘀血。

　　四诊合参辨为太阳阳明太阴合病，兼痰浊、瘀血互阻心阳。

　　辨方证：瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤加减。

　　处方：瓜蒌10克，石菖蒲10克（以石菖蒲代薤白），姜半夏10克，枳实12克，桂枝10克，厚朴10克，苍术10克，茯苓10克，丹参10克，甘草10克，牡蛎30克，木香10克，砂仁3克，黄酒适量。

　　患者服用上方1剂后，即4月12日早上查房时，见患者已经停止输氧，呼吸平稳，阵发性胸闷、胸痛、心悸明显减轻，食欲好转、已吃过早餐，小便利，脉较前和缓。嘱其服完余剂再诊。

　　4月13日：去查房时遇见患者在走廊上遛弯呢，老人家很精神的样子。患者胸闷、心悸已不太明显，活动过多会轻微胸痛。双下肢水肿消失，已无头晕，纳可，大小便可，脉缓。以上方加减三剂，以巩固疗效。

　　体会：本案患者年高多病，正气不足，胸阳不振。因素有瘀滞，外感后水饮内停，痰饮与瘀血互结，上乘胸位，胸阳痹阻，成为胸痹。治疗应该化痰通阳、祛瘀通脉。

　　瓜蒌薤白半夏汤方证出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第4条：胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。本条不仅有上焦阳虚，下焦阴盛，而且还有饮邪痰浊在内为患，使心气壅塞，肺气不降，故“不得卧”。方中瓜蒌开胸逐痰，薤白散结止痛，半夏温中下气逐饮，白酒助药力畅行。四药为方，可逐痰饮，降逆气，治胸痹痛而喘息咳唾较剧者。

　　本案与案一虽同为胸痹病，治疗方药却不同，究其原因，是因为六经方证的不同。本案是太阳阳明太阴合病，兼寒痰、瘀血互阻心阳为患；案一是少阳阳明太阴合病，兼痰瘀互阻心阳为患。“方证是辨证论治的尖端”，六经不同，自然方证各异了。临证以《伤寒论》的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”为指导，不拘一方，根据辨六经、方证的不同而圆机活法，有是证用是药，抽丝剥茧，方证对应，故取效较速。

　　通过以上治验，笔者深切体会到：我们在临床中应在理解《伤寒论》原文的基础上，密切结合临床实践，临证时先辨六经，继辨方证，方证百变不居，辨证始终如一，依据冯世纶的“三步辨证”步骤，即首辨病位、次辨病性、最后辨方证，去具体实施，不拘一方一法，方随证转，随证治之，务必做到方证对应、药证对应，才能运筹帷幄，决胜千里。