中医学的文化自觉

　　因为曾经一些年的中医经历，上海中医药大学邀我做一报告。我很荣幸，也有些不安，毕竟近二十年不做中医本行了，怕讲不好。我不妨先提出问题，供大家批评讨论。我尝试借用已故的著名的社会学家、人类学家费孝通先生曾提出的文化自觉概念，进一步深化对中医文化的理解。
　　一、关于文化自觉的几个基本判断
　　首先，文化自觉一定是文化开放的结果。封闭的文化传统谈不上文化自觉，具有开放的外部条件但却妄自尊大或妄自菲薄的文化传统也谈不上文化自觉。文化自觉，其初期往往是某一种文化传统遭受外来强势文化传统的冲击与刺激，接下来是自身文化价值的问题化乃至于危机化，然后是文化传统的自我分裂，之后是文化主体性与民族自我意识的形成，在此条件下，借助于所在类群、民族或国家综合实力的提高，才真正实现文化自觉，并转化为实践层面的文化复兴活动。
　　其次，不同的文明时代，文明的主题不尽相同，文化自觉的价值定向也各不相同。大略说来，古代社会的价值定向是自然，文明的象征是图腾；中世纪的价值定向是超验者(超自然的上帝)，文明的象征是宗教；现代社会的价值定向是科学，文明的象征是技术与工业，由此也形成了现代性的基本格局，并构成了当代文化自觉的基本语境。文化自觉，同时也是现代性不断积累、反思和重构的结果。值得注意的是，随着对科学、技术以及工业的反思，一种后工业或后现代的文化模式正在形成。这一模式的文化意义在于：不再把科学技术看成是衡量一种文化传统之存在的全部条件，多种文化传统及其价值观念，都需要得到新的考量，并确认为现代性的构成要素。与此同时，对于以技术为核心的现代性的反思批判，构成了当今时代哲学与文化的主题。
　　再次，任何一种文化传统都需要经过文化自觉，并体现为文化传统的现代转化，从而真正成为现代性的积极要素。文化自觉，正是旨在形成一种涵容文化多样性的文化生态。任何延续于当代的文化传统，都有其存在的价值，因而，一方面，对于已经或正在经历现代化及其现代转化的文化传统，其现代性资质显然需要从文化自觉的意义上进行把握；另一方面，那些在现代化过程中尚未进行自我批判的文化传统，包括把自身同一于现代性的现代西方文化传统，都需要展开文化批判，对西方中心主义的批判，同样是全球时代文化自觉的内在要求。
　　中国文化传统在历史上并不封闭，在与异文化的交流过程中长期以来一直处于强势，对18世纪欧洲启蒙运动而言，中华帝国的文化传统甚至是值得推崇的样式。在某种意义上说，被梁漱溟概括为具有“早熟”特征的的中国文化传统，不断延宕了中国文化传统的文化自觉。因而自近代以来，面临西方文化传统的强势冲击，中国文化传统的问题化、危机感以及激进程度均空前强烈，文化传统的自我分裂也增加了更多的剧痛与变数。但是，当代中国的文化状况已有了很大改变。特别是改革开放以来，随着包括文化软实力在内的综合国力的空前提高，通过消化、反思和批判西方以科技为主导的现代性文化模式，通过强化中华文化的族群意识及身份认同，通过克服既往现代化过程中那种被动的刺激一一反应模式，通过积极参与全球现代性文化的重构，中国文化传统正在实现其面向全球时代的文化自觉。
　　二、中医科学化批判
　　我觉得，中医的文化自觉，首先要破所谓科学范式。长期以来，中医现代化一直是以中医科学化为前提的，但中医是科学这一说法总也难以自圆其说。中医界一直流传着一个说法，即中医是经验科学，好象这样就可以使中医成为科学。但现在看来，这只是一种权宜说法，因为经验科学与科学之间存在着质的区别。我们知道，科学有着严格的规定。首先，科学不仅基于经验，尤其必须基于实验。经验与实验的区分在于，经验是日常的，有时候是意会性的，因而是不可描述的；而实验是人工的，具有理想性，是可以并且也要求得到准确描述的。其次，科学是一套知识化和逻辑推理系统，其概念范畴是实体性的，而不是自相关和自我解释的。第三，科学基于假说，并依赖于一定的理论范式，可以证伪，可以通过推翻假说和范式革命的方式实现科学的进化。基于上述三点，因为中医基于经验从而就把中医看成是科学，便是难以成立的，中医的经验常常就是意会性的和不可描述的，把中医的经验进行实验研究不是不可能，但那样一来，就远离中医的个体经验了。中医理论也没有一个终极的实体性的概念术语，更没有一套贯彻了形式逻辑的概念演绎与理论结构，中医的确具有一套高度关联的自然一人体关系结构，但这套结构的存在，并不依赖于证实或证伪方法。因此，不仅经验科学这一说法本身立不住，把中医看成是科学本身也是成问题的。
　　这里当然没有否定中医的科学性，因为任何现成经验都有其科学性的一面，但我们不能因为这一点就把中医直接看成是科学。中医科学化的主张当然有其现实的考量，因为中医如果不能科学化，那么中医在现代的存在意义便是可疑的，并因此是可以取消的，因为进一步的推证便是：如果不能证明中医是科学的，那么它就必然是假科学、伪科学甚至于是反科学，这类帽子，戴起来都不是那么好受。事实上，百余年来直到近几年，一切主张废弃中医的主张及思潮，基本上都是打着中医不是科学的旗号，这反过来更加重了中医科学化的诉求。
　　但关键的问题并不在于论证中医是不是科学，而在于中医现代化的科学化语境本身值得反思和批判。前面已谈到，把科学看成是主导性甚至于是全部的价值观念，并由此判定所有文化价值的存在合法性，其实只是早期现代性的做法。现代性无疑是由科学技术直接支撑起来的，而当现代性发展到一定程度，其问题也会暴露出来，因而对科学技术的反思便成为当代文化的主题。诸如海德格尔、哈贝马斯以及福科等一批当代卓越思想家，正是从不同方面展开对科学技术及现代性的批判，与此同时，当代思想正在形成一种多样性的文化传统及其交往观念。这一状况，反过来也要求反思其科学化。说白了，中医不是科学，并不意味着它在现代社会不能存在，其是否存在，更为根本地取决于其所依赖的中国文化传统。正是中国文化传统的全面复兴，决定了作为中国文化传统精华的中医文化的继续存在和发扬光大。
　　三、西医科学范式的主要问题
　　在中西医对话过程中，人们习惯于从西医来批判并否定中医，实际上，西医科学范式及其现代性问题同样值得反思批判。而且，在中西方文化并不对等，并且医学界依然为西方中心主义所支配的今天，对西医的批判更应恰当地理解为中医文化自觉的前提。
　　西医同样有其古老的经验文化基础，它所依从的科学，有其古希腊哲学与文化的根基。近代以来，特别是随着生理学、解剖学、病理学、化学、生物学特别是外科学等的形成，西医发展进入到规范化的技术时代，西医的一些问题也渐次出现。
　　一是实体化。西医的实体化特征越来越明显，脏器、组织、细胞乃至于病毒，都是所指明确、边界清晰的实体，这对于病理描述、诊断治疗带来极大方便。但实体化也有其问题，总的说来，实体化表明西医对身体的认识依然没有超出原子式以及机械主义式的生物医学模式，因而无法把握身体的复杂的生命关联。首先，过于关注实体，容易割裂实体与整个身体组织的有机联系。比如一旦判断肝脏有病变，那么其他脏器组织与病证的关系常常会被忽略，或最多被看成是并发症，如果不属于同一系统，更会被视为了无关系，与此同时，治疗时看起来正确无比的“对症下药”，即针对病变实体的元素化的药物治疗，常常难以免除毒副作用。其次，整个人体其实并不是那么容易被实体化的。作为患者，经常会碰到这样的情况，明明着有身体方面的症状，因为无法落实到具体的实体，便无法给出诊断，从而也就无从治疗，至于官能症之类病名其实是为西医系统所排斥的，既然没有查出病变实体，便是靠不住的，但病变为什么一定非要是实体性的呢?!再一个问题就是，实体之间的关系不易被西医所把握。西医理论看起来会以一套功能系统表达脏腑组织之间的关系，但诸系统之间的关系却常常被忽略；然而，事实上，作为实体性脏器组织及其症状之间，往往是相互作用的，只是没有被西医认识到而已。
　　二是技术化以及导致的医患关系的不断物化趋势。西医的技术化趋势已越来越明显。技术化的好处是从诊断、治疗到调理均变得可量化、可操作，也更精确。但问题也在于，技术化更容易使大夫习惯于把患者看成是某个器官出现毛病的动物，乃至于是某个零件出现故障的机械，在这种情况下，患者人格的完整性通常会从技术化的诊疗过程摒除出去。与此同时，技术化使得医患关系的物化趋势越来越明显，大夫客观的科学的职业态度看上去常常与其应有的人性及同情心无关。无论是医生还是患者都过度依赖于技术，结果，患者不再是同大夫打交道，而是同医院形形色色的机器打交道，大夫也不再是同患者打交道，而是直接同各种机械打交道，无论是患者还是大夫，日益成为庞大的机器系统的零件，医患关系越来越不是人与人的关系，而是物与物的关系。技术化进一步巩固了传统的生物医学模式。
　　三是高度细化的分科体系及其科层化倾向。这可以说是西医实体化与技术化的制度结果。首先，分科越来越细而复杂(而且是杂乱)。似乎越是高级的医院，分科便一定越细，这给患者的辨识带来了太多的苦恼。现在的大医院分科是如此的细化，老实说就连我这样曾经有一些医学知识的人，也常常犯懵。我有时候突然想，在现如今的高级医院里，一位患者如果不依赖于常常连自己也不甚了了的导诊员，而能够有效地辨识医院复杂的分科系统，自己差不多已是一位合格的医生了。时常也会发生这种情况：一位患者之所以没有得到正确的诊疗，很可能是因为他一开初就找错了诊室，而责任便在他自己!在如今的医院里，这种让人哭笑不得的黑色幽默每时每刻都在发生。同样让人困惑的是，疾病却并不完全是依照细微的医院分科系统而形成的，把本来作为整体的病变分解为不同的诊室，除了加倍地增加患者挂号诊疗的麻烦与负担，乏善可陈。其次，治疗与预防的分化。治疗与预防的区分的确是西医及现代医疗系统的基本区分。但是，这一分化其问题也越来越突出，正是这一区分使得社会系统强调治疗而疏于预防。医院的存在，会不断巩固患者的社会角色，大量的身心不适或有某种疾病倾向的人群却得不到及时预防，与此同时，涌入医院特别是大医院越来越多自以为身患重病的患者，也增加了医院系统特别是高级医院的压力。第三，医院系统的组织化及科层化倾向越来越高。医院分科越多，科室结构也就越复杂，医务系统的科层化或衙门化倾向也越来越明显，行政成本越来越大，医院作为专家系统所特有的组织复杂性也越来越高。对医院系统科层化的制度批判，当然不在今天的话题之列，但这些现象，本身却是日益技术化的组织结果。
　　毫无疑问，西医自成为人类主导的医学体系后，给人类带来了巨大的福祉，这是必须要肯定的，一切否定西医的做法，正如否定科学一样，都是无知的。我们批判西医，也是希望从医学观念、医学理论体系到医药制度等各个方面着手改革，开放现代医学体系，以积极的态度理解和接纳中医文化，从而更好地发挥医学的济世功能一一这本身也是目前医疗卫生保健事业改革和发展的方向。
　　四、中医学的实践意义与人文性质
　　面对上述西医科学范式的问题，面对中华文化复兴的大势，中医学正在呈现其无法替代的优势。在构建一种涵摄人的生命多样性并与当代社会建设相适应的社会医学模式的过程中，中医学大有作为。    
　　与西医固有的实体化及其表现出来的技术化与科层化相比，中医的特点恰恰是非实体性，是对生命整体、关系及其身心功能的强调，是人情入理的人伦沟通、相对简约有效的互信交往机制以及自然便当且经济实惠的药物。中医所讲的“辨证”，是以象思维为基础的，所谓心、肝、脾、肺、肾均是指一类“脏象”，“脏象”虽非西医所说的同名脏器，却也包含了同类脏器的基本功能，并且还呈现出脏腑间、脏腑与系统及整个身体、以及个体与外部世界的生命关联。中医学的非实体化倾向，也许不易使诊断具体化，因而显得不那么准确(这个判断本身就是以西医的实体化为据的)，但却能在更根源的生存论意义上重视生命机体的关系与整体协调性，注重于更为巩固而持续的疗效，并同时注重于治未病、养生、文化心理调适以及人伦社群沟通功能。中医不会把自己陷入复杂的技术、机械与组织系统中，正所谓“君子役物但不役于物”，“君子善假于物”。尽管时下中医学界也在把名老中医有关舌诊、脉诊等诊断经验进行科学化和系统化处理，但明白人依然知道，医家个体的诊疗经验，其实是不能完全做技术化处理的。中医学所强调的经验，与其说是技术，倒不如说是中国文人所强调的工夫与修持，更接近于哲学与艺术。在中医学中，医理与伦理本质相通，诸如“天地之大德日生”“大医精诚”“不为良相、当为良医”“悬壶济世”等，始终是中医学内在的价值观念。中医学也不会把医疗系统弄得十分细碎繁杂，中医的整体性本质地反对细化的分科体系，其济世救人及其平民化立场也本质地拒绝科层化，滥用资源、堆砌药物也从来不为中医所提倡。中医医家与病家的关系，与其说是职业上的医患关系，倒不如是说一种奠基于生活世界之上的伦理共生关系，这种关系正是改革和改善时下技术化、日益物化的医患关系模式以及不堪负重的医务经济结构所需要的。对于中国而言，从生物医学模式向社会医学模式的转变，中医学承担着义不容辞的使命。
　　中医与西医的区分不只是理论与技术层面上的，本质上是哲学及文化上的，是中西方两种哲学及文化传统区分的典型表现。在这一意义上，对中医理论的把握和阐释，更不必诉诸于西医科学，也不必完全诉诸于系统论、协同学以及复杂科学之类现代科学。如果说从中医去理解西医依然只是某种程度上的比附，那么，从西医及其科学范式来理解中医便更是牵强。我觉得，中医学其实是人文学科，它应从属于中国古典学(目前市面上流行的“国学”说法，并不那么严谨，称为“中国古典学”更妥)。中国古典学不仅包含文史哲，包含中华各民族及民间文化传统及艺术，当然更应当包括中医学。
　　应当坚持不懈地照着中国文化传统本身来讲中医。中医学的理解本质上是对中国哲学与人文传统的领会。我深信，把中国哲学引入中医学，不仅可以更好地把握中医学的理论本质，而且更有益于领会中国文化传统的实践智慧。比如，《黄帝内经》中阐述的阴阳五行学说，其理据正在于周易及先秦老子诸学的宇宙论思想，而将宇宙论学说引入身体系统，正体现了儒家“天人合一”的理念。这些年中医学界有一个主张，即废止阴阳五行学说而将中医学的基础理论直接把握为脏腑关系学说，这种主张也许更符合于医学职业，但却割裂了中医基础理论同中国哲学传统的原理性的关联，其实不妥。比如，人们常引用《金匮要略》所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即直接以肝传脾的“原理”来解释相应的治疗方法，但是，如果离开了五行学说中木克土的原理，这种说法其实是讲不通的。宇宙论原理与医学实践之间的关系也并非一一对应关系，阴阳五行关系的多重复杂性与其脏象之间较少的病例样式之间并不冲突，何况人们完全可以从那些尚未呈现的复杂关系中发现新的病证，病证的世界总是未知的；如果是这样，岂不是更好!对中医辨证法的理解，也不必完全局限于所谓素朴辩证法来理解，中医辨证法渗透的是中国人的生命智慧，这种智慧其实是一种高级的实践智慧，并非特定时期教科书中被处理成低级思维形式的朴素辩证法所能概括。其他如情志、养生、治未病等，都莫不深深地渗透着中国哲学精神，值得深入领悟和发掘。
　　今天我们探讨了中西医在哲学及文化性质上的区分，但并非要把中医自绝于现代医学之外，恰恰相反，是通过明确中西医的区分，从而确立中医文化自身的存在基础。一种文化传统的现代自觉过程，正是通过与异文化传统的比较而实现的，中医的哲学及文化基础的呈现过程，也正是通过中西医学百余年的比较对话呈现出来的。对西医及其哲学文化的认识与理解，包括对西医的学习，构成了中医文化自我认同的前提。排斥西医肯定不是中医文化自觉的前提。与西医的比较对话，既呈现出中医在现代性中的缺陷，也呈现出中医的优长。如果说全球时代的文化样态必然是不同文化传统的沟通与对话，那么，全球时代的医疗保健体系，必然也是不同医疗文化体系的对话与互补；当代中国医疗保健体系的建立，必然是中西医两大医学体系优势互补、通力合作的成果。