中医药传承的战略思考(上)

    中医药源远流长，传承千载而不衰，延绵百世而不坠，薪火传承一直是中医药继承发展的主旋律和主基调。把握中医药传承的基本规律，推进中医药传承工作，促进中医药全面健康发展，是当今中医药事业所面临的首要的、最为紧迫的战略任务。
    中医药传承的目标与目的
    中医药是一门传统的养生保健和防治疾病的学问，在我国的医疗卫生保健事业中发挥着不可替代的作用。传承中医药的目标就是要薪火相承，培养合格的中医药接班人，不断造就出新一代名中医，全面提高中医临床队伍的整体水平；其目的就是要提高中医药I临床诊疗水平，提高中医药防病治病和养生保健的能力，满足人民群众的健康需求，造福于社会，造福于人民。
    中医药传承的内容
    中医药具有极强的传承性，2006年首批国家级非物质文化遗产名录，就把中医生命与疾病认知方法、中医诊法、中药炮制技术、中医传统制剂方法、针灸、中医正骨疗法等9项列入其中；2008年第二批、2011年第三批国家级中医药非遗项目又增12项，包含中医养生、传统中医药文化、民族医药等方面内容。2005年我国着手中医药打包申报世界非物质文化遗产，2010年11月中医针灸申报“世遗”成功，2011年5月《内经》、《本草纲目》人选世界记忆名录。从中医药体系内涵来看，我们认为中医药传承的内容包括诊疗养生技术、实用医药知识、理论学说、思想理念、认知思维和价值取向六个方面，六个方面可分为医术、医理、医道三个不同层次。
1医术的传承
    中医医术是指数千年积累延续下来的独特诊疗养生技术、方法和实用医药知识，其中既包括鲜活的医家诊疗经验、养生保健方法及深藏于民间的验方秘方、土方偏方、绝招绝技，又包括湮没于中医药典籍中、具有博物学性质的医药百科知识，如数千种药物的性味治用，数以万计的临床方剂，纵横全身的经络线路，遍布人体的数百个穴位等等知识。医家诊疗经验包括诊疗策略、立法处方用药的思路、自创验方和独创的诊疗技术、工具、方法；其中以诊疗策略最为重要，其辨证论治的思维演绎过程和处理策略，如望闻问切四诊的综合判断、重点关注的症情证候、诊察切入点、治疗着眼点、方证对应点、辨证依据、遣方用药、临床技巧等都是传承的关键。《难经•六十一难》将四诊概括为“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”，其中脉诊、舌诊等为中医所独有，但现实中有真功夫者已渐寥寥，“在心易了，指下难明”，像《内经》记载的全身遍诊的三部九候法和张仲景所采用的人迎、寸口、趺阳的古遍诊脉法，现今也仅存于古医籍中了，不少现代中医诊病主要靠西医理化检查技术，前车之鉴后车之师，人们有理由担心未来没有人能号脉望舌看病了。
    中医起源于民间，经典中记载的方药、技术也都是来源于民间，民间疗法虽未纳入辨证论治体系之中，且良莠不齐，精华与糟粕并存，但不乏有出奇制胜的秘方绝技和实用法宝，如清末明初云南江川彝族民间医生曲焕章创制云南白药，被视为“神药”，永载史册；再如20世纪50年代国医大师朱良春，挖掘出季德胜治蛇伤、陈照治瘰疬、成云龙治肺脓疡的经验，获得两项部级、一项省级科技成果，季、陈二位被中国医学科学院聘为特约研究员，成云龙被聘为省级专家，时并称江苏南通市中医院“三枝花”。然而身怀绝技的民间医生往往“藏私”，秘而不传，时时有失传之虞，当年如果没有朱良春的惠眼识珠，季德胜蛇药等也就有可能失传了，由此我们想到历经岁月的却难，有多少民间秘方绝技失传了，甚为惋惜。
    中医药典籍汗牛充栋，医经、医案、本草、方药、针灸、临床各科，是中医药传承研究取之不尽、用之不竭的资源，如晋代葛洪《肘后备急方》中青蒿“绞取汁治疟”的记载，而自宋代以后饮片一汤剂逐渐成为中药的主要应用形式，传统汤方煎煮因高温和酶破坏了青蒿中的抗疟成分而失效乏效，从而在很长历史时期现实地失传了。
    “方技者，生生之具、活人之术也”，医术是医理、医道的载体，是中医药传承的基点和最直接的内容，传承就是要从传承一技之长开始。
2医理的传承
    医理顾名思义就是中医理论。中医医理包括中医基本理论知识与各家学说、医家思想两大方面。中医基本理论知识有以体质学说、藏象经络、气血津液为基础的生理病理学，以外感六淫、内伤七情等为内容的病因学，以望、闻、问、切四诊为手段，脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证的诊断学，以寒热温凉四气、酸甘苦辛咸五味和归经引经概括药物性能的药物学，以君臣佐使、七情和合进行药物配伍的方剂学，以经络、腧穴学说为主要内容的针灸学，以辨证论治为特色、理法方药理论为路径的诊疗体系等等。其中如根据天赋差别对人体体质进行分类的体质学说，是中医的一大创见，极具学术和应用价值，至今仍是生命科学研究的重大课题；再如以天干地支记时的子午流注学说，认为人身之气血周流出入皆有定时，这在掌握疾病的发生规律和指导临床用药特别是针灸按时取穴上有重要的作用；又如五运六气学说认为时空运变具有周期性节律性，揭示了时行疫疠发生和流行的规律，这在发病学和治疗学上具有重要地位，当今就曾有专家运用这一学说对2003年非典及随后的禽流感疫情做出过较为准确的预测。但院校教材中长期缺失这些内容，甚至对子午流注、五运六气一直以来持基本否定的态度，现在掌握并能灵活运用的人才少之又少，已濒临失传了。
    各家学说和医家思想是历代医家通过临床实践在前人基础上形成的新学说、新观点，中医学术自古流派纷呈，以著名医家为核心，师承授受，代有传人，秉承其鲜明的学术思想，延绵不绝，形成稳定的传承谱系和人才链，有力地保障了中医药的传承和发展。梳理医家的学术思想、学术渊源和发展脉络，传承各家学说和学术流派，切实有效地指导中医临床实践，也是当代中医学人的历史使命和责任。其中名老中医鲜活的学术思想如果不加整理、不带徒传承，往往随着本人的谢世而消失了。
    医理是医术的理论依据，也是沟通医术与医道的桥梁，是中医药传承的基本内容，传承中医理论就是要求能够真正运用中医药理论来诊断、辨治和预防疾病，指导临床用药和针灸治疗。
3医道的传承
    “道”是指哲学层面上的世界观和方法论；医道是指在生命观、健康观、疾病观上所持有的基本思想和核心理念，认知生命和诊治疾病的认识论、方法论和思维方式，以及行医道德规范和行为准则所体现的价值定位。中医药的天人相应论、阴阴五行说、养生理论和治未病思想，既是思想理念又是认知思维，与以人为本、仁心仁术、大医精诚的价值取向密切结合在一起，构成中医医道层面的基本内容。
    “天人相应，生气通天”，中医认为人与万物共生共荣，人是一个与动态时空自然协调协同的生命系统，人体生理活动、病理变化与自然界昼夜寒暑运转、气象物候变化等等生态环境息息相关；医学研究的对象是人而不仅仅局限于病，其目标任务是运用生生之术，把周围环境中的因素转化为有利于“生”的因素；而疾病则是泛指人与自然界时空不相适应、与其生存环境不相和谐的状态，治疗上着眼于人与生态环境、时节气候的协调，着力于调整人体内外的失衡，着重保护或恢复人的自然抗病能力和自我康复能力，治疗的关键在于抓住“生生之机”，采用“生生之术”，进行整体动态调节，力图把人从疾病的时空状态转换到健康的时空状态。名老中医之所以能够药到病除，其原因往往正在于抓住了“生生之机”的窍门，产生了“蝴蝶效应”式的放大疗效。这种为人类健康、发展、进化服务的观点，协调平衡人与自然关系的“卫生”思路，明显不同于生物医学模式那种军备竞赛式的“抗生”思路。中医学作为“生生之学”，其本质在于改善人的生存环境和生存状态，保持生命的生机活力，而养生之道就在于遵循天地阴阳的运动变化规律，顺应四时寒暑变迁而起居饮食，“春夏养阳，秋冬养阴”，养心养神、恬淡虚无、精神内守、保养正气，这正是“生生”的本质要求和具体体现。而未病先防、欲病杜渐、已病防变(有病早治、先安未病之脏、病后止遗)和瘥后防复的治未病思想，同样在于把握好“生生之机”。可见，中医的生命观、健康观、疾病观，中医的病因学、病理学、诊疗学、药物学和养生康复学，处处体现着“天人相应”的思路和方法。但长期以来院校教材为回避“封建迷信”的嫌疑而删去了天人相应的内容，很大程度上动摇了中医医道传承的根基。
    气化气机学说以气为生命活动的本源和动力，一气分阴阳，人体阴阳二气的升降出入运动有赖气化正常和气机调畅，中医以人身之气说明人的生理病理，治疗上注重气机的调理。
    中医阴阳五行学说既是归纳和概括几千年积累起来的医疗实践经验的总纲，又是全面阐释和推衍人体生理现象、病理变化、病因病机及其相互关系的认识论和方法论，历代医家运用这一说理工具，能动地活化活用、把握未知、指导临床。纲举目张，每一知识点的有效性保证了整体的有效性，整体的有效性又保证了理论体系的权威性。如果抽去这一思维模式和理论框架，数千年的中医学知识经验立刻变成一盘散沙，最终会失去自己特有的知识体系。
    天人相应应于气，“法于阴阳”、“合于四时”、通于五行。中医学从天人相应整体观念出发，以气为本体，以阴阳五行为结构模型，建立起了独特的生理病理和养生诊治的理论体系，并提出相应的诊治原则，可以说“天人相应”思想早已渗透人气化气机、阴阳五行、藏象经络等学说的骨髓之中，正如近代名医恽铁樵明确指出的：“古人《内经》之五脏非血肉之五脏，乃四时的五脏。”可以说天人相应论与阴阳五行等学说之间，是你中有我、我中有你、有机统一的关系。没有天人相应的阴阳五行，是不完整、不圆满的阴阳五行；缺失了天人相应的支撑，阴阳五行也会备受质疑，其传承必然会受到很大的影响。
    中医的基本价值定位是“医乃仁术”。“仁者爱人”，生命至上。医药为用，性命相托，作为治病救命的学问，医学是推行“仁”道的最佳途径，仁心仁术是中华传统仁爱思想推己及人的最好体现。中医在人的自然生存状态下望、闻、问、切，于人性化、生活化的交流沟通中省病问疾，其技艺之精能在更根源的生存意义上把握病情。唐代医药学家孙思邈把建立在医术精湛基础上心怀仁爱、济世救人的传统医德概括为“大医精诚”。以人为本，仁心仁术，追求和达到大医精诚的理想境界，成为古今医家普遍遵奉的道德准则，并广为中西医学界所接受。
    “道无术不行，术无道不远”，学养深厚、学验俱丰的医家精通医术、熟知医理、深谙医道，更关键的是医道已深深地浸入了中医医家的骨髓之中，在其诊断、辨证、处方、操作等具体 临床运用时，心中始终装满了天人相应、气化气机、阴阳五行、养生治未病的核心理念与思维方式，和仁心仁术、大医精诚的价值取向，看似不经意间的一法一方，往往于细微之处都体现出医道的精神，其指下功夫根本不是在手上，指挥它的是博大精深的医道。
    医道是医理、医术的根本，是中医药传承的核心内容和最高境界，当今中医药传承最根本的薄弱环节就是医道的萎缩和缺失。
    中医药的传承模式
    中医药的传承方式自古以来就是灵活多样的，家传、师授、自学、以儒通医、学堂授习不一而足。当代中医药的传承模式，归纳起来大致可分为院校制、师承制、组合型和研究型四种。
1  院校制
    我国医学教育由来已久，隋唐始设太医署，北宋设太医局，明清有太医院，清初还有书院讲学，但规模小、学生少，始终未占据中医传承的主导地位。20世纪上半叶创办有中医学校80余所，新中国成立后各省市相继成立了中医院校，中医学纳入了现代教育的序列，并逐渐成为现代中医人才培养的主要形式，也是中医药学传承的基本途径和主要渠道。作为最广泛的传承方式，院校教育培养了大批的中医药毕业生，中医药知识得到了共享和广泛传播，为学生打下了较为全面的中医基础。但由于原初的中医进修学校是为中医学习西医开设的，西化倾向由此延续了下来。教材的编写从1958年的中医学概论开始，一版又一版变得越来越“现代化、标准化、客观化”，不少合理乃至是核心的经典理论、思想内容越来越淡化、边缘化，甚至被当作封建糟粕抛弃了，中医学术理论体系的完整性受到一定程度的破坏。课程安排不尽合理，传统中医课程比重削减，主体地位不够突出，教学越来越西化，忽视医理医道的传承弘扬，经典著作学习弱化，古汉语训练缺乏，不少学生读不懂也没有读过《内经》、《本草纲目》，传统理论基本训练不足，中医思想理念、价值观念苍白，思维认知方式萎缩，失去了中医学术的真谛和精髓。而且院校教育缺少临床实践和名师指导，学到的是书本上的共性知识和显性知识，临床硬功夫训练不多，鲜活的个性知识和隐性知识无法承传，统一教材、统一课程设置的规范化、模式化教育，并不利于鲜明独特的名老中医学术经验的传承，不少院校学生毕业后既不懂望闻问切，也不会开方配药，或者脱离辨证论治的原则以方套病，不会用中医思维方式诊治疾病，令人尴尬。由不知用、不会用到不敢用、不想用，毕业走向岗位后学到的一点中医学术“废用性萎缩”，中医临床呈现滑坡趋势，不仅很难造就出中医大家，而且还培养出不少中医科班出身的三四流的西医。“中医不会用，西医不够用”，长此以往靠谁来为中国人把脉?名老中医一致认为，“中医就是中医，成为自己比什么都重要”，他们担忧中医院校不是在培养接班人，而是在培养中医事业的掘墓人。2010年网络上一位退休中医教授发出的《我负中医，中医负我》的感叹，给整个中医界敲响了警钟。
2师承制
    师承制是传承医家临床经验、诊疗特点和传统操作技术的重要方法，作为中医药传承最直接、最有效的方式，自古以来就是培养名医的有效途径，始终在中医传承中占有主体地位。“古之学者必有师”，历代医家通过师徒授受和家传，接力棒式地传承着鲜活的中医学术精髓。家传者父子相承，一招一式，口传心授，毫无保留，尽得家传秘术，优势明显。而师徒也犹如父子，学徒跟师抄方，侍诊左右，耳濡目染，耳提面命，在潜移默化之中领悟师傅的辨证思维方式、处方用药方法、操作手法技能；师傅口传心授，言传身教，答疑解惑，相机点拨，润物无声地把自己的临床经验、思辨特点和学术思想传承给学徒。中医强调心悟、心法、灵感、直觉等体验功夫和思维方式，“医理无穷，脉学难晓，会心人一旦豁然，全凭禅悟”，医家个体性的诊疗经验更包含慧观悟性的成分和内容，“只可意会，不可言传”，只有经过长期的跟师学习体验，直观领悟，内向反思，才能心领神会，体会和感悟到名老中医治疗用药的良苦用心和用意。师长授课，如沐春风，灵犀一点，醍醐灌顶，这是书本学习无法比拟的。从现代知识管理角度来分析，个性化的临床经验和学术思想，其显性知识只是冰山一角，更多的则是更为完善、更有价值的隐性知识，这是中医药传承的关键所在。但隐性知识不能像显性知识那样被直接编码，不易表达，难以传播、沟通和共享，其存续以传承人承载为主，因此传承人要有足够的时间跟师学习，面对面地直接交流，及时互动、随时碰撞，提出疑问、共同切磋，以保证有接触隐性知识的机会，当隐性知识被不自觉地、无意识使用时，传承者还要能进一步地触发调动自己的认知图式，及时捕捉并领悟到隐性知识。
    师承符合中医药传承的规律，是我国历代名医的成才之路，是培养中医药传承性人才的主要途径，是中医药薪火相传的主轴，是中医学术代代相传、长盛不衰的宝贵经验，抓住这一关键中医药的传承工作就可以少走弯路。当今名老中医是中医学术造诣最深、临床水平最高的群体，是将中医理论、前人经验与当今临床实践相结合的典范，也是当代各家中医学术流派的核心人物，是中医药的智力资源和宝贵财富，抢救继承名老中医的学术思想和技术经验，是中医药传承工作的重中之重。1990年起国家组织开展了全国老中医药专家学术经验继承工作，20年来已先后分四批为1600多位老中医药专家配备了继承人，改变了一元化的院校传承模式，师承也成为当今传承名老中医专家临床学术经验和中医学术流派的主要模式，成效明显，至今仍有着无可替代的作用。近年来多种形式的传承平台相继建立，如名老中医学术经验继承班，中医传承高级研修班，国医大师、名老中医和学术流派传承工作室等，呈现出一派繁盛的景象。
    同时也必须看到，师承经过一段时间的实践，也暴露出不少问题和缺陷。以名老中医专家继承工作为例，一是有“传而未承”之虞，受继承人能力、素质、悟性、能动性、时间和师徒配合是否默契等因素的影响，而且继承人的选择还尚有人情功利等因素，虽然名义上是国家认可的师徒关系，但真正能传承名医内涵和精髓的不多，师徒之间难以有一脉相承的联系，“名传而实未传”的现象比较普遍；二是有“承”而不传的情况，由于利益保障措施的缺失，名老中医专家各承家技，存在知识壁垒，常留一手，秘而不传，传承的内在动力不足，传承信息量偏少，学术经验的传承递减趋势难以避免；三是传承效率偏低，“一对一”师徒传承范围有限，受学者少、成才缓慢，且名老中医专家同样有学识、经历上的局限性，个性真理多而一般性真理有限，感悟内容多而可操作性技术含量有限，其个人言行和思想在很大程度上影响学生的思维方式，对学生的视野还会有负面影响；四是有泛化、神化、简单化的倾向，师徒之间带有很强的随意性、自发性，老师学术思想亲撰的内容少，学生整理的东西多，学生在总结提炼名老中医专家学术经验中，在隐l生知识显性化的传承研究中，出现了没有个性的“泛化”、任意拔高的“神化”和抓不住要领的“简单化”的情况。随着名老中医的谢世，其学术经验还是会随之销匿，后继乏人的状况仍未能从根本上得到改善，传承名老中医药专家的学术经验仍是当务之急。
3  组合型
    为了弥补和克服当今中医院校教育和师承培养的缺陷和不足，取二者之长，当代中医学界积极探索各种有效的中医药传承模式，院校制与师承制的有机结合应运而生。其实从1981年全国首招中医专业研究生开起，导师与研究生在很大意义上说就是师徒关系，相对而言虽偏重于学术理论研究而疏于临床实践，但此后逐渐把名老中医药专家经验继承工作纳入到中医研究生培养体系之中。可以说，院校的中医学研究生学位教育是中医最早的组合型传承方式。近年推出的中医药学家经验传承博士后工作，更把中医传承推向了更高的平台。与此同时，相反方向地，现在很多院校关口前移，都在探索师承班、教革班、岐黄班和乡村社区中医培训班教育，不少中医院校本科生读书时就主动要求拜师学艺了。而面向在校学生和临床医生，聘请学验俱丰的名医开讲、开设学术讲座的形式，也如火如荼地开展起来了，各地各级各类名医讲坛、岐黄论坛、学术沙龙、开放式讲座等传承教育形式方兴未艾。建立一定的组织形式，打造中医品牌学术活动，其目的都是在创造一个传承交流的平台，以提高中医师承的覆盖面和效率，也是中医药传承有益的补充。
4研究型
    无论院校教育还是师承培养，一个共同的特点是都有老师传道授业解惑。除这类直接的师授传承外，还有间接通过自学经典文献、私淑先代医家而成才者，这种通过攻读和私淑的研究型传承古已有之。“学而优则仕，学而仁则医”，古代很多知识分子如皇甫谧、王焘、方有执、徐大椿等等由儒人医、自学通医，成为一代宗师；而大凡卓有成就的大医家，即使是家学师传者，也往往是以儒攻医、钻研医学、各有私淑，从而形成了独特的高素质、高修养的儒医群体，新安医家可以说是最典型的代表。他们重经典、重传承、重积累、重临床、
重创新、重著述，研习成风。学风所沿，至今民间还不泛有爱好中医、自学钻研者。在中医药传承中，从“口耳相传”转型到“书于竹帛”以后，书籍逐渐发挥出了不可替代的关键作用。古代医药典籍留下了先人探索的足迹和无尽的宝藏，譬如20世纪六七十年代国家以军
工项目紧急研制抗疟新药，中医研究院屠呦呦从浩如烟海的医籍本草及中医验方中筛取2000多个方药，从晋《肘后备急方》青蒿“绞取汁治疟”的记载得到启发，锁定青蒿最终发现青蒿低温提取物(青蒿素)的抗疟作用，“在全球挽救了数百万人的生命”；当今的国医大师、名老中医往往都善于从中医经典记载中，挖掘出现代早已式微的诊疗技术和方药，灵活自如地运用于自己的临床实践中，点点滴滴的积累最终铸就不凡的业绩。因此研习中医药典籍十分重要，本身也是中医药传承的重要方式与手段。2003年起国家组织实施中医临床优秀人才研修项目，“跟名师，读经典，做临床”，攻读经典与跟师临床相结合，着力提高中医理论水平和临床能力，许多人才脱颖而出，收效甚佳。
    在2006年《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006—2020)》中，要求重点开展中医基础理论创新及中医经验传承与挖掘，在“十五”国家科技攻关计划、“十一五”国家科技支撑计划、国家重点基础研究计划(973计划)等国家重大科技计划中，设有多项名老中医学术经验传承研究项目。以国家科研立项、专题研究的形式，统一目标、统一要求，借助现代信息技术及数据挖掘技术，在全国范围内大规模、长期持续地开展名老中医学术经验传承研究工作，既是科研的创新，也是传承模式的创新。传统师承“一师一徒”，而这种科研型师承通过“一带多，多带一”、“带集体，集体带”、“群医带群徒”、“团队+团队”的方式，信息技术研究与中医临床文献研究相结合，回顾性研究与前瞻性研究相结合，个体经验总结与群体规律探索相结合，纵向课题与横向课题相结合，以期快速、高效地总结提炼名老中医的学术经验，进而提炼出其中规律性的内容，通过科研转化为科技成果加以应用，值得期待。如建立计算机模拟程序，模拟医家的思路和方法进行疾病诊治。但中医强调个性化治疗，而大样本就不考虑因人、因时制宜，多中心就不考虑因地制宜。曾一度是很热门的中医专家系统，开发的很多、应用的很少。孰不知现代西医正  是对机器的依赖，很大程度上失去了医生自己主观的观察、判断和思辨能力，为人们所诟病。如果在似是而非基础上简单地联系、仓促地创新，并不比西医依靠仪器检查、直观用药高明多少。由于实用性不强，研制后或被束之高阁，或随着新技术的发展又很快被淘汰，成了纸上和电脑上的成果，有何价值和意义?真正体现名老中医经验内涵和精髓的成果不多，名老中医的学术经验没有得到根本性的继承，表面的辉煌难以掩饰传承停滞不前的窘境。  (未完待续)