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申请编号：
申请日期： 年 月 日| 药材名称 |
中文名 |
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别名 |
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拉丁名 |
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英文名 |
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产地 |
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出口地 |
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申请进口数量 (kg) |
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包装规格 |
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包装材料 |
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合同号 |
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检验标准 |
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是否属濒危物种 |
是 □ 否 □ | |||||
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到货口岸 |
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报验药检所 |
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该合同号品种进口情况 |
该合同号品种以前是否进口过 是 □ 否□ | |||||||
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已进口次数 |
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已进口总量 kg |
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批件号 |
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申请进口日期 |
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出口商或出口企业 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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国外加工企业 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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进口商或进口代理 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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国内加工企业 |
名称 |
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地址 |
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电话传真 |
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联系人 |
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进口理由 |
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备注 |
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注：
1、本表仅供下载填报，并由进口商或进口代理盖章；