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Key words Diabetes mellitus/diagnosis Diabetic coma/diagnosis Diagnostic errors Gerebral infarction/diagnosis Dehydration
1 病例资料
【例1】 男，69岁。3天前感全身疲乏，在当地医院静脉滴注白蛋白后，逐渐加重，出现意识模糊、左侧肢体无力、失语，转诊我院。既往有原发性高血压、脑出血及糖尿病史。查体：血压18.7/12 kPa，昏睡，呼吸深大，双肺闻及湿性罗音，心率80/min，律不齐；左侧肢体轻度瘫痪，四肢肌张力减弱，巴宾斯基征阴性。颅脑CT示：腔隙性脑梗死。诊断：缺血性中风。给予甘露醇、呋塞米、白蛋白等治疗。实验室检查：尿糖()，尿酮体(+)；血糖52.32 mmol/L，血钠150.4 mmol/L，血钾4.1 mmol/L，尿素氮(BUN)24.68 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)16.4 mmol/L，血浆渗透压361.32 mmol/L。修正诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)。静脉滴注0.9%氯化钠加普通胰岛素4 IU/h，待血糖降至16.7 mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素(2～3 g葡萄糖加入胰岛素1 IU)静脉滴注，同时积极抗感染。8小时后意识转清，左侧肢体肌力恢复正常，能自行进食，改胰岛素皮下注射。当日共补液5 000 ml(鼻饲3 200 ml、静脉输液1 800 ml)，次日复查颅脑CT未见梗死灶。
【例2】 女，80岁。因进行性意识不清2天急诊入院。查体：体温37℃，血压20/12 kPa，中度昏迷；双肺呼吸音低，心率100/min，律齐；四肢肌张力减弱，腱反射弱，巴宾斯基征阴性。颅脑CT示：腔隙性脑梗死。诊断：脑血管意外。给予脱水、利尿等治疗，病情无缓解。后查尿糖()，尿酮体(-)，血糖68.4 mmol/L，血钠148 mmol/L，血钾4.2 mmol/L，BUN 23.4 mmol/L，CO2-CP 24.3 mmol/L，血浆渗透压372.8 mmol/L。修正诊断：NHDC。追问病史，病人5天来因口干饮大量糖水。经静脉滴注0.9%氯化钠加普通胰岛素4 IU/h，鼻饲温开水，16小时后血糖降至13.8 mmol/L，血浆渗透压311.4 mmol/L，仍昏迷，家属要求自动出院。
2 讨 论
NHDC是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水伴有不同程度神经系统障碍为主的临床综合征。本症多发于老年人，病情危急，死亡率高，及时正确地诊断和处理是挽救生命的关键。但本症大多因意识障碍而就诊，常被误诊为脑血管意外，而采用脱水、利尿疗法，加重病人的高渗状态，甚至导致死亡。
结合本文2例，分析误诊原因主要有：①未能详细收集病史，遗漏重要的诱发因素。例1有糖尿病史，肺部感染为其诱因；例2虽无糖尿病史，因口干、食欲差而饮大量糖水而发病。②体检不细致，忽略了一些有鉴别诊断意义的体征，如皮肤干燥、弹性差及眼窝凹陷等脱水表现，只注意神经系统表现，如意识模糊、偏瘫、昏迷等，过分依赖颅脑CT检查。因此，临床上遇到有神经系统定位体征的高龄昏迷者，应强调治疗前常规进行尿糖、尿酮体、血糖等的检测，不应草率使用脱水、利尿疗法，以免耽误和加重病情。但值得提出的是，NHDC因严重脱水，血液浓缩，血粘稠度增加，易并发脑梗死，故其治疗原则是合理补液，纠正高渗状态，小剂量胰岛素静脉滴注，同时要兼顾颅内压以不升高为宜。