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1 病例介绍
例1，患者，男，73岁，入院前1天于活动中突然自左上肢始全身抽搐，双上肢屈曲，双下肢伸直，头后仰，双眼上吊，意识丧失，二便失禁约1min后自然缓解。无多饮、多食、多尿及头晕，既往体健。查体:BP20/10kPa，神志清楚，反应迟钝，心、肺、腹未见异常，颅神经查体无阳性发现，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力略高，右侧肢体肌力正常，四肢痛觉正常。头颅CT:左侧基底节有一小片状边缘模糊之低密度影。脑血流图:双侧血管阻力略增强、弹性减弱。诊断为脑梗塞。给予20%甘露醇250ml/日，10%葡萄糖500ml/日，低分子右旋糖酐500ml/日，静滴治疗。用药7日后，尿量不少，烦躁不安，问话不答，BP20/10kPa。考虑为脑动脉硬化、脑梗塞所致精神症状。用药13日后，意识恍惚、嗜睡、BP22/12kPa，误以为梗塞后脑出血。给予20%甘露醇250ml，4次/日，静滴，25%葡萄糖+20ml速尿立即静注。用药14日后，昏迷，BP33/13kPa，血糖34mmol/L，血钾6.0mmol/L，钠132mmol/L，氯100mmol/L，BUN14.7mmol/L，HCO 3- 22mmol/L，尿常规:尿糖（4+），酮体阴性，立即停输10%葡萄糖及氟美松，给予小剂量胰岛素及补液治疗。用药15日血糖56mmol/L，终因呼吸循环衰竭死亡。
例2，患者，男，56岁，主因晨起后言语不清伴头痛、头晕6天，时有大小便失禁2天入院。无多饮、多食、多尿史。既往有高血压病史4年，无糖尿病史。查体:T36.5℃，P80次/min，R18次/min，BP17/11kPa。神志清楚，反应略迟钝，计算力下降，右鼻唇沟变浅，右口角下垂，伸舌右偏。心、肺、腹检查无异常，椎体束征阴性，心电图:窦性心律，心电轴左偏。头颅CT:小脑体积缩小，小脑脑沟增多、增宽，桥小脑脚池增宽，左基底节区可见一小片状阴影，边缘模糊。诊断:（1）高血压病;（2）脑梗塞。给予脉通、藻酸双酯钠、胞二磷胆碱、甘油盐水治疗。治疗3日，食欲一般，尿量正常，无多饮，空腹血糖17.9mmol/L，给予降糖灵25mg，3次/日，口服。第4日，无尿、浅昏迷，R32次/min，BP11/9kPa，双肺痰鸣，左肺散在干性罗音，心率120次/min，血常规:WBC19.8×10 9 /L，分叶核82%。考虑有三种可能:（1）酮症酸中毒?（2）感染中毒性休克?（3）脑出血?给予先锋霉素V及补液治疗。查:血糖42mmol/L，钾5.2mmol/L，钠148mmol/L，HCO 3- 21mmol/L，BUN19.6mmol/L;尿常规:尿糖强阳性，酮体-～±之间，诊断为高渗性昏迷，给予小剂量胰岛素、补液及升压药治疗，第5日，仍昏迷，BP9/7kPa，血糖10.8mmol/L。给予5%葡萄糖治疗，终因抢救无效临床死亡。
2 讨论
NHDC是糖尿病的严重并发症，并非少见，死亡率高，而脑梗塞合并非酮症高渗性糖尿病昏迷少有报道。NHDC的主要特点是严重脱水，重度高血糖、高血浆渗透压及进行性意识障碍 ［1］。本组2例均符合上述特点。NHDC多数有诱因可寻，常见的诱因为感染、应激反应、脑血管意外、静脉高营养、静脉输注大量葡萄糖，药物治疗如利尿剂、甘露醇、肾上腺皮质激素及氯丙嗪［1，2］ 。本组2例既往均无糖尿病史，发病前无多饮、多食、多尿症状，NHDC的发生，则考虑与脑梗塞这种应急状态及治疗中应用甘露醇、肾上腺皮质激素、高张糖等药物有关。NHDC的死亡率很高，国内报道40%～50% ［1，2］ ，预后在很大程度上决定于早期诊断及治疗，故应强调早期发现。本病的临床表现多样，早期口渴、多尿、倦怠无力、反应迟钝、表情淡漠;中晚期，由于持续性渗透性利尿，导致体内脱水高渗和血容量减少，主要表现为脱水、无尿、休克、轻、重度意识障碍和局限性体征，直至昏迷。以上临床表现易与脑血管病相混淆，本组2例，病初反应迟钝、表情淡漠、烦躁、谵语，均误认为是由于脑梗塞、脑萎缩所致;后期嗜睡、昏迷，误认为梗塞后脑出血。老年人本身皮下脂肪少，皮肤弹性差，也易于脱水时的皮肤改变相混淆，而应用利尿剂、脱水药又掩盖了NHDC的多尿、脱水表现，而致误诊。因此，我们认为在有精神症状及意识障碍时，并非达到昏迷程度的诊断思路中，应保持着对NHDC的警惕性，尤其是老年脑梗塞患者，如经利尿剂、脱水剂、降颅压治疗4～5天，精神症状及意识障碍非旦不减轻，且进行性加重者，不但应想到脑梗塞后脑出血、电解质紊乱等情况，还应想到NHDC的可能，另外，老年人因其渴感中枢不敏感，常缺水不思饮，在用脱水药时，应严格记录液体出入量，观察电解质水平。
NHDC是糖尿病的严重并发症，脑梗塞和NHDC均多发生在50岁以上的老年人，且糖尿病的大血管病变易发生脑梗塞，我们认为脑血管意外的患者，尤其是脑梗塞患者，应常规检测空腹血糖达42mmol/L。因此我们认为，虽首次血糖正常或轻度增高，在应急、尿糖以及在发现轻型、隐匿型糖尿病患者。NHDC时血糖波动幅度较大，尤其是应用诱发NHDC的药物及应急状态时，血糖变化快，在很短时间内可显著增高，本组例2入院时血糖17.9mmol/L，4天后空腹血糖状态或应用脱水剂、肾上腺皮质激素及高张糖时，应及时复查空腹血糖，以早发现NHDC。
参考文献
1 钱荣立.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的诊断与治疗.北京医学，1988，10（4）:241.
2 程如林.高渗性非酮症糖尿病昏迷附12例临床分析.中华内分泌代谢杂志，1987，3（2）:86.
作者单位: 067000河北承德医学院附属医院急诊科