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1 历史回顾
包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM)是一种慢性炎症性肌病。其主要病理特点是肌浆或肌核内有管状细丝包涵体。Yunis［1］首先提出IBM这一疾病名称。在此之前Adams［2］等报告了1例肌细胞内包涵体肌病，这种包涵体在光镜下与Yunis描述的包涵体很相似。后来Chou［3］在1例慢性多发性肌炎患者的肌肉中发现了这种包涵体，当时称之为粘病毒样结构。直至1978年Carpenter［4］对14例IBM的临床病理特点进行了总结，并正式确立了IBM为一独立疾病。此后有大量IBM的临床病理报告，并在免疫病理、细胞化学和分子生物学方面进行了深入研究。最近，Griggs［5］等发表了专题文章，提出了IBM的临床和实验室诊断标准，进一步确立了IBM的临床病理概念。
2 临床表现
2.1 发病率和发病年龄［6～8］ IBM临床并不少见，约占炎症性肌病的15%～28%。男性好发，男女比例为3∶1。多在50岁以后但可以早至20岁起病。Lotz报告的平均发病年龄为56.1岁。Chou［9］和Eisen［10］报告20～30岁和60～70岁是其发病的两个高峰年龄段。我国目前尚未见经电镜证实的IBM病例报告，这并不一定说明我国IBM少见，很可能与电镜观察不够普及以及观察方法不当有关。
IBM多为散发，但自1988年Coll报告了1个家族性IBM之后，又有一些家族性病例报告［11，12］。IBM是否与遗传有关，目前尚不能肯定。
2.2 肌无力特点［6～8］ IBM起病隐匿，缓慢进展，首发症状约70%为下肢近端无力，也可为下肢远端、上肢或四肢均匀无力起病。肌无力可对称或不对称，随着病情进展，远端肌无力可达50%，但仅有35%其远端无力的程度达到或超过近端无力。最易受累的肌肉是肱二头肌、肱三头肌、髂腰肌、股四头肌和胫前肌，而三角肌、胸大肌、骨间肌、颈屈肌、腓肠肌及足趾屈肌受累较轻。
2.3 其它症状及体征［6～8］ 腱反射常减低，尤以膝反射减退最为常见。少数患者可有感觉异常。吞咽困难较常见，约50%患者就诊时已发现了吞咽困难。后者多由食管上段和环咽部肌肉功能障碍所致。
2.4 合并症［6］ IBM常合并其它疾病，按其发生率依次为心血管病、周围神经病、糖尿病、自身免疫性疾病，包括间质性肺炎、银屑病、红斑性狼疮和皮肌炎。这些合并症与IBM之间有无病因方面的联系目前尚不能肯定。
3 实验室检查
3.1 肌电图(EMG)［6～8］ IBM的EMG特点与PM/DM相似，表现为异常自发性活动增多，短时程运动单位电位和多相波增多。所不同的是IBM长时程和短时程运动单位电位可在同一块肌肉同时出现，后者被称为混合电位(mixed potentials)。混合电位常见于失神经支配，但Lotz认为IBM的混合电位与神经源性损害无关。
3.2 肌酶谱［5，6］ IBM的血清CK水平可正常或轻度增加，一般不超过正常值的10～12倍。
3.3 肌活检病理［4～8］ 光镜下IBM的肌肉病理改变为：(1) 镶边空泡(rimmed vacuoles)或衬里空泡(lined vacuoles)。这种空泡常位于肌膜下或肌纤维中央，呈圆形、多角形或不规则形态，直径为2～25 μm。HE染色可见空泡边缘有颗粒状嗜碱性物质沉积，镶边或衬里空泡即由此而得名。(2) 肌内膜炎细胞浸润或单核细胞侵入非坏死纤维。(3) 成群的萎缩纤维，平均每低倍视野下可见2群。(4) 嗜酸性包涵体，为一圆形包涵体，HE染色着红色，常位于镶边空泡的周围，每张切片一般不超过3个。以上4种病理改变的出现频率依次为100%、96%、92%和58%，前3种的出现率为88%，4种同时出现仅为46%。其它病理改变包括单个肌纤维坏死，肌核大而疏松，肌膜下肌浆内嗜碱性颗粒聚积以及刚果红染色，荧光显微镜下观察可发现染成桔黄色的淀粉样物质。
电镜下IBM特征性的病理改变为肌浆或肌核内有管状细丝包涵体(tubulofilament containing inclusions)，这种包涵体由盘绕的管状细丝组成，细丝外径10～20 nm，内径3.6～8 nm，长为1～5 μm。有时其上可见5 nm宽的横纹，高分辨率电镜下可见细丝由3～4.5 nm宽的亚单位紧密接连而成。肌浆内的包涵体可能来自于肌核，细丝可以呈相互平行或向心性排列，也可以杂乱无序。其周边常包绕糖原颗粒、不规则的髓样结构、膜碎片及胞浆的分解产物。在胞浆内还可以见到一种直径6～10 nm的淀粉样纤维和絮状无结构物质聚集。电镜下寻找包涵体并不容易，应先做半薄切片在光镜下定位，至少需选3个空泡纤维，经仔细观察才能发现包涵体。
IBM在电镜下可见细胞核崩解，其内容物释放到胞浆内，有学者认为镶边空泡就是细胞核分解的结果。线粒体的改变包括数量增多及嵴内晶体样包涵体形成。毛细血管内皮细胞变得明显，泡饮现象活跃。Arahata和Engel［13，14］应用免疫电镜研究发现，IBM中单核细胞对非坏死纤维的侵入现象常见，被侵入的非坏死纤维胞浆和肌原纤维常常受挤压而被部分取代，严重时可导致整个肌纤维破坏。
4 诊断标准
Carpenter［4］、Ringel［15］和Lotz［6］均曾提出了IBM的临床病理诊断标准，但一直未被普遍接受。最近，Mendel等［5］对近来的研究成果进行了归纳总结，提出了更为详细的诊断标准。
4.1 特征性的表现 (1) 临床特征：1) 病程＞6个月；2) 起病年龄＞30岁；3) 肌无力：必须累及上肢和下肢的近端和远端，患者至少有下述表现之一：① 屈指无力； ② 屈腕无力较伸腕无力明显； ③ 股四头肌无力(等于或小于4级)。(2) 实验室特征：1) 血清CK不超过正常值的12倍； 2) 肌活检：① 炎症性肌病伴单核细胞对非坏死纤维的侵入； ② 空泡纤维； ③ 下述二者之一：(a) 肌细胞内淀粉样物质沉积(需用刚果红染色荧光显微镜下观察)； (b) 电镜下发现15～18 nm的管状细丝包涵体；(c) EMG符合炎症性肌病的特点(但常见长时限电位)。(3) 家族史：少数患者可有家族史。
4.2 相关疾病 IBM可与其它疾病同时发生，尤其是自身免疫性疾病。
4.3 IBM的诊断标准 (1) 确诊的IBM：患者表现所有肌活检病理特征。IBM一经肌活检病理确诊，任何临床表现和其它实验室检查均不能将其否定。(2) 疑似IBM：如果患者仅具备了IBM炎症性病理改变的诊断标准，即有单核细胞对非坏死纤维的侵入，加之临床符合(1)中1)、2)、3)，实验室检查符合(2)中1)、3)则为疑似IBM。