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甲状腺机能亢进症和甲状腺肿瘤历来是需要外科手术治疗的常见甲状腺疾病，近年随着分子水平的研究和先进技术的应用，这两种疾病的发病机理、诊断方法和治疗手段均有所改观。
1 原发性甲状腺机能亢进症(甲亢)
1.1 发病机理
200多年来对甲亢的发病机理有多种推测和研究，并取得很大的进展。目前较多报道认为，甲亢是促甲状腺素免疫球蛋白(TSI)引起的自身免疫障碍，其发生存在着遗传易感性。已研究的有关基因如人类白细胞抗原(HLA)基因、促甲状腺素受体(TSHR)基因、T细胞受体-β链基因、杀伤性T细胞抗原基因、白细胞介素-1受体拮抗基因、热休克蛋白与补体基因、肿瘤坏死因子β基因等。由于遗传易感性与环境因素相互作用，甲亢为外显性变异较大的一种多因素疾病，业已证明甲亢与HLA基因型有关，在种族间差异较大，可能是基因出现连锁不平衡。较多文献报道，TSHR基因突变，使该受体细胞外的TSH区域具有抗原性，导致产生两类不同抗体，即TSHR刺激抗体(TSHR-SAb)和TSHR抑制抗体(TSHR-IAb)。前者促甲状腺滤泡细胞增生和机能亢进；后者抑制TSH作用导致甲状腺滤泡萎缩和功能低下。随着对基因序列、氨基酸序列、基因突变和抗原决定簇的深入研究，有关遗传因素的不断被揭示，将为甲亢的基因诊断和基因治疗奠定基础。
1.2 诊断
甲亢的临床诊断并不困难，但若甲状腺毒症的症状和体征不明显，特别是老年人，应考虑隐匿性甲亢存在。采用放免法测定T4、T3、FT4、FT3、TSH以及放射性碘摄取率(RAIU)和促甲状腺素释放激素试验(TRH试验)均有助于甲亢的诊断。但没有任何单项测定能完全超过其他项的检测意义，如甲亢患者常有正常T4浓度中的T3升高。T4、T3值在正常上限时RAIU增加可诊断甲亢。甲亢患者TRH试验的TSH呈现平坦反应，若TSH增加提示垂体性甲状腺机能疾病。毒性甲状腺腺瘤或毒性结节性甲状腺肿可通过核素断层扫描(ECT)与甲亢鉴别。
1.3 治疗
甲亢治疗的方针大多基于把甲状腺激素的纯分泌量降至正常水平。可通过手术切除或放射性碘破坏大部分甲状腺，以减少大块功能性甲状腺组织；以及采用抗甲状腺药物减少甲状腺激素的分泌，也可用β-肾上腺素能受体阻滞药物加以控制脉速、震颤和焦虑等毒性症状。131I治疗具有高疗效和无需手术的优点，多数患者为免于手术痛苦及美容观点，乐意接受131I治疗。但核素治疗常会出现甲低，需行甲状腺素替代治疗；放射碘治疗的潜在并发症如甲癌、后代先天性异常等。故不宜用于儿童、青少年和育龄妇女。
甲状腺次全切除术已有百余年历史，近年131I治疗的开展，手术患者大减。其手术指征为：①不能耐受抗甲状腺药或不愿进行药物治疗者； ②131I治疗禁忌或复发者；③不满足于症状缓解的大甲状腺者； ④巨大甲状腺或需要持续抗甲状腺药物治疗超过2年者。妊娠3个月时，经短期抗甲状腺药和心得安作手术前准备，可以确认甲状腺次全切除术对母子双方危险性均小于非手术治疗。
作为术前准备药物有多种，如丙基硫氧嘧啶加复方碘液，心得安加丙基硫氧嘧啶，心得安与复方碘液同用或可单独应用。近年有学者建议用丙基硫氧嘧啶加甲状腺素作术前准备，其机理为足够的甲状腺素抑制TSH分泌，而减少TSHR-SAb产生，同样可减少甲状腺血供，有利于手术；使甲状腺所蓄积的甲状腺激素处于低水平，不致手术引起血中甲状腺激素骤升，有益于甲状腺危象的预防。其要点为：待抗甲状腺药控制甲亢后再加用甲状腺素，剂量由小递增。维持剂量是他巴唑15 mg/d或丙基硫氧嘧啶150 mg/d，甲状腺素片60 mg/d，维持时间不少于4周。Peter和Adlerberth报道甲状腺激素的维持量为0.15～0.2 mg/d。
2 甲状腺癌(甲癌)
2.1 免疫与基因
甲癌是内分泌系统的最常见肿瘤。研究发现，甲癌既可原位静止状态存在(约10%)，又可迅速远处转移。提示机体免疫功能变化在其发展中起重要作用。甲癌组织存在两类抗原，一类为甲状腺分化抗原如甲状腺球蛋白(TGB)、甲状腺过氧化物酶(TPO)、TSHR等。另一类为特异性抗原如甲状腺复制因子(TTF)、上皮膜抗原(EMA)及bcl-2、p53基因突变产物等，且细胞因子如TNF-α、IFN、IL-1、IL-6、IL-8等可影响甲癌的发生和发展。利用甲癌某些抗原性和免疫效应成分，使甲癌免疫治疗具有临床应用的前景。
甲癌的癌基因和抑癌基因表现多样，不同病理类型、分化程度及地区性的甲癌表现出相对特异的癌基因和抑癌基因变异。其中ras基因与滤泡状癌、ret基因与乳头状癌、ret/PTC基因与髓样癌、p53基因与未分化癌关系特别密切，p53基因突变是甲状腺受电离放射所致癌变的重要原因。这些癌基因研究为乳头状癌和滤泡状癌不同的基因激活途径、滤泡状瘤向滤泡状癌的转化、分化癌向未分化癌发展等机理的探讨以及基因诊断和基因治疗提供了研究方向。
2.2 诊断
细针穿刺细胞学检查(FNAC)作为甲状腺结节术前的定性诊断，已被国内外普遍接受。近年开展超声引导下的FNAC技术，明显提高了甲癌的诊断率。更有通过FNAC开展流式细胞DNA测定，以助甲状腺滤泡状瘤与滤泡状癌的鉴别。亦有通过FNAC检测有无ret918密码突变，髓样癌中复发及转移者该突变率高，有助于指导手术方案的制订。
选用99TcO4静脉注射，进行甲状腺ECT检查，不但显像快，分辨率高，可显示小于0.5 cm的肿瘤；对甲状腺动脉相、静脉相和延迟相的动态观察，可了解甲状腺结节的血供；断层扫描的三维显像好，有利于肿瘤性质的鉴别。亲肿瘤性核素131 Cs、75Se可用作甲状腺冷结节的辅助诊断。
长期以来人们虽从生长因子及受体、酶与蛋白、肿瘤相关抗原、癌基因及抑癌基因4个方面进行了甲癌生物学标志的研究。仅Henry报道300例甲状腺组织免疫组化法测定TPOMoAb47，发现所有恶性肿瘤TPO染色阳性率＜80%；良性或正常甲状腺组织＞80%，诊断甲癌敏感性为100%，特异性为86.7%，正确率为89%。其他标志物的检测对甲癌的诊断意义，远不如对预后判断和治疗监测的作用。
2.3 治疗
由于核素治疗的开展，目前甲癌的手术切除范围，总的来说对甲状腺切除趋向积极，淋巴结清扫偏向保守。甲状腺全切或近乎全切的目的，利于术后残留或复发灶的核素治疗。
甲癌术后服用甲状腺激素确可抑制TSH受体阳性甲癌细胞的生长，从而降低复发和死亡率。L-T42.4 μg/kg·d或甲状腺素片80～120 mg/d，终身服用。
2.4 甲状腺髓样癌(MTC)
MTC是唯一可以通过实验室的血清降钙素测定和降钙素激发试验而获确诊的甲癌。但在分化较差的MTC中，血清降钙素值低，有碍正确诊断。鉴于MTC能合成和贮存生长抑素，且有生长抑素受体表达。故可用111In标记奥曲肽作闪烁扫描，呈阳性者肿瘤生长较快，侵袭性较阴性者大，这有助于姑息性手术计划和远处转移的诊断。MTC不摄取碘，对核素治疗无效，主要治疗是全甲状腺切除和淋巴结清扫。MTC伴持续或反复激发降钙素值增高者，再次手术对多数患者是有益的，有利于病灶局部控制或延长生存期。
甲状腺髓样癌可为多发性内分泌肿瘤之一，MENⅡa(MTC、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生)、MENⅡb(MTC、嗜铬细胞瘤、多发性粘膜神经瘤)，各型的手术顺序有所不同。MENⅡa先作甲状旁腺切除，依次为嗜铬细胞瘤切除、MTC切除；MENⅡb则依次切除嗜铬细胞瘤、甲癌、粘膜病变。
2.5 甲状腺乳头状微小腺癌(PMC)
PMC是指直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状腺癌，其特点为原发肿瘤隐匿、多灶性、常有淋巴结转移、预后较好的一组特殊类型的甲癌。文献报道发生率有地区性，Williams认为高碘与PMC发病增加有关。Salvadore报道72例PMC中，48.6%未扪及甲状腺结节，术前诊断存在困难。Rosen报道超声引导下FNAC无假阳性，假阴性为12%(其中32%为技术不当)，相对敏感度为60%～90%，正确率为85%。
PMC应采用何种术式一直有争议，Mayo医院建议首选行患侧叶切除及对侧叶次全切除，保留1～2 g腺体，加简化颈淋巴结清扫。为规范治疗，Hay首先提出根据年龄(A)、肿瘤分级(G)、肿瘤范围(E)和大小(S)建立AGES评分系统。继后Cady将远处转移(M)替代分级，改为AMES评分。Pasieka又增加DNA倍体指标，形成DAMES评分。Lahey用AMES评分，将PMC患者以50岁以下女性和40岁以下男性为低危组，大于该年龄为高危组。对低危组可采用保守的甲状腺切除、改良或有限淋巴结清扫，术后服用甲状腺素抑制TSH。高危组则推荐双侧甲状腺叶切除、改良颈淋巴结清扫，术后用甲状腺素抑制TSH和131I治疗。
作者单位：重庆医科大学附属第一医院普外科(重庆 400016)