低丙球血症的临床分析及病因探讨

低丙球血症的临床分析及病因探讨

中国免疫学杂志 2000年第8期第16卷 临床免疫学

作者：黄海　沈蕾　许怀祺　朱亚忠　周昕　林梓　王耀平　应大明

单位：黄海（上海第二医科大学附属新华医院儿内科，上海 200092）；沈蕾（上海市儿科医学研究所，上海200092）；许怀祺（上海第二医科大学附属新华医院儿内科，上海 200092）；朱亚忠（上海市儿科医学研究所，上海200092）；周昕（上海市儿科医学研究所，上海200092）

关键词：低丙球血症；IgG、IgA、IgM水平；T、B细胞亚群；静脉丙球替补治疗

　　摘　要　目的：通过对25例低丙球血症患儿的临床及实验室指标的检查，探查其病因，提出早期诊断及治疗的方法，以期挽救病儿生命并提高患儿的生命质量。方法：利用IgG、IgA、IgM 单抗，通过放射比浊法测定患儿血清IgG、A、M 水平。利用 CD3-FITC、CD4-E、CD8-FITC和CD19-PE，通过流式细胞仪（FACS）检测病人淋巴细胞亚群，临床观察患儿临床表现及IVIG 替补治疗效果。结果：1.全部患儿均有各系统反复感染史，以呼吸道感染最多见，其次为腹泻等。2.全部病例均有血清IgG水平的显著下降，特别是IgG1，2，3亚型的降低，10例B细胞降低，仅1例T细胞降低。故根据上述病史及上述指标检测即可确诊本病。3.经基因及其产物蛋白检测，明确诊断：CVID 14例，高IgM血症1例，THG 4例，XLA 6例。结论：1.低丙球血症是反复感染的原因之一。2.需要应用多种高技术的检测方法来明确其病因。3.低丙球血症可应用长期静脉替补丙球进行治疗。

　　中国图书分类号　R392.9

Clinical analysis and study on pathogenesis in children with hypogammaglobulinemia

HUANG Hai， SHEN Lei， XU Huai-Qi et al.

　　Xinhua Hospital，Shanghai Second Medical University，Department of Pediatrics，Shanghai 200092

　　Abstract　Objective：To study the clinical presentation and laboratory examination data in children with hypogammaglobulinemia. It may help to study the pathogenesis early diagnosis and find the best way of treatment to save these children's life and improve their quality of life .Methods:With monoclonal antibodies detect IgG， A， M and IgG subset level in these children .With CD3-FITC ，CD4-PE， CD8-FITC ，CD19-PE as reagents， FACS was used to detect the lymphocyte subset distribution pattern ，combined with clinical observation and IVIG replacement therapy.Results:1.All these children had clinical presentation of recurrent infection ，often happened in respiratory tract and gastrointestinal tract.2.Serum IgG level was significantly reduced especially in IgG1，2，3 subsets ，10 children had B-lymphocyte decrement（66.67%）， only 1 case had T-lymphocyte decrement，3.After screening test on the Btk gene and its protein product，these cases were dignosed:CVID 14 cases， HIM 1 case，THG 4 cases，XLA 6 cases.Conclusion:1.Hypogammaglobulinemia was one of the causes in recurrent infection， 2.It's necessary to use many high technique assays to determine the real diagnosis of hypogammaglobulinemia.3.IVIG replacement is useful for these patients，but always require such treatment in whole life span.

　　Key words　Hypogammaglobulinemia in children　IgG，IgA，IgM level　T，B lymphocyte　IVIG replacement

　　低丙球血症的病因复杂，包括内在的B细胞发育缺陷或B细胞对T细胞的信号无法产生有效的反应以及T细胞CD40L基因突变造成的B 细胞Ig同种型转换障碍所致的异常免疫球蛋白血症以及抗体缺陷等^［1，2］。临床上以反复细菌感染，低丙球血症为特征。本文就10年来我院发现的25例低丙球血症患儿的临床表现及外周血淋巴细胞状态进行分析，并初步探讨其病因，提出早期诊断、早期治疗的重要性，旨在提高诊断水平，挽救患者的生命。

　　1　材料与方法

　　1.1　研究对象　 1988年以来我院临床发现和诊治的低丙球血症25例。

　　1.2　试剂　 抗IgG、A、M单抗购自Beckman; CD3-FITC、CD4-PE、CD8-FITC、 CD19-PE 购自Dako。

　　1.3　方法　 血清IgG、A、M测定用散射比浊法。 在Beckman Array 360 system 分析。淋巴细胞表型测定用微量全血直接荧光染色，肝素抗凝管收集外周静脉血。加荧光抗体20 μl 于100 μl全血中，室温避光孵育30 min。加入2 ml 红细胞裂解液，振荡后室温放置10 min，1 000 r/min，离心5 min，弃上清。PBS洗2次加入0.5% 多聚甲醛-PBS 0.5 ml。FACScan （Becton Dickion ）检测标本。以前向及侧向光散射开窗（Gating）于淋巴细胞，收集10⁵个细胞进行分析。

　　2　结果

　　2.1　一般资料　男21例，女4例； 初诊年龄1个月至10 岁，发病年龄1个月至6岁。从发病反复发生感染到诊断的时间平均4年（3～8年）。

　　2.2　临床表现　各系统反复感染为主。患者以阑尾穿孔伤口迁延不愈、化脓性心包炎、脊髓炎、肺脓疡、反复腹泻、重症肺炎、反复呼吸道感染等就诊而被发现低丙球血症，见表1。呼吸系统： 25例全部有反复呼吸道感染，23 例反复发生肺炎（2～3次/月），支气管炎8例，支气管扩张7例，肺脓疡、膈下脓肿1例，鼻炎4例，副鼻窦炎3例，中耳炎4例，肺结核3例。消化系统：腹泻6例，肝炎3例，肝脾肿大2例，阑尾穿孔1例。自身免疫性疾病：幼年型类风湿性关节炎1例，过敏性紫癜1例。其它: 败血症2例，中枢感染3例，皮肤感染3例，急性脊髓炎1例，髋关节炎1例，化脓性心包炎1例，淋巴结肿大1例，生长发育迟缓1例。

　　2.3　诊断　临床初步诊断：普通变异型免疫缺陷病（CVID）15例，一过性婴儿低丙球血症（THG）4例，体液免疫缺陷（HID）6例。经基因检测及蛋白检测后，目前诊断：CVID 14例，高IgM血症（HIM）1例，THG 4例， XLA 6 例。

表1　低丙球血症患儿的临床表现

　　Tab.1　The clinical manifestation in children with hypogammaglobulinemia

No	Sex	Age at 　　diagnosis	Age at initial 　　presentation	Present 　　age	Which disease the child had 　　when he(or)she was diagnosed 　　as hypogammaglobulinemia	Primary 　　diagnosis	Present 　　diagnosis
1	M	11	3	22	Abscess in iliac pouch 　　accompanied by sepsis	CVID	XLA
2	M	8	0.7	15	Arthritis in knee	CVID	CVID
3	M	4	0.9	5	Abscess in lung 　　accompanied by 　　abscess in subphrenic	CVID	XLA
4	M	8	2	21	Recurrent diarrhea	CVID	XLA
5	M	8	1	9	Pneumonia	CVID	CVID
6	M	8	1	9	Pneumonia	CVID	XLA
7	F	5	2	12	Pneumonia	CVID	CVID
8	M	5	1.5	16	Pneumonia	CVID	CVID
9	M	6	1	11	Pleurioy	CVID	CVID
10	M	5	4	6	Pneumonia	CVID	CVID
11	M	2	0.7	9	Recurrent diarrhea and 　　pneumonia	CVID	CVID
12	M	8	0.7	12	Pneumonia	CVID	CVID
13	M	1	0.7	2	Pneumonia in severe 　　type	CVID	CVID
14	M	6	0.8	14	Pneumonia	CVID	HIM
15	M	4	0.6	8	Pneumonia	CVID	CVID
16	M	8	0.7	9	Septicemia otitismedia	HID	XLA
17	M	3	2	3	Acute myolitis	HID	CVID
18	M	8	0.9	8	Purulent pericarditis	HID	XLA
19	M	1	0.6	1	Pneumonia	HID	CVID
20	F	7	4	9	Pneumonia	HID	CVID
21	F	11	1	11	Pneumonia	HID	CVID
22	F	1	0.4	4	Pneumonia	THG	THG
23	M	1	0.2	9	Pneumonia	THG	THG
24	M	1	0.6	1	Pneumonia	THG	THG
25	M	1	0.1	1	Pneumonia	THG	THG

　　Note:CVID:Common variable immunodeficiency; XLA：Agammaglobulienemia； HIM: Hype-IgM syndrome；HID: Humoral immunodeficiency；THG:Transient hypogammaglobulinemia 2.4　实验室检查　低丙球血症患儿Ig及淋巴细胞表面标记检测结果见表2。15例临床初步诊断为CVID患者的免疫学检测见表3。

　　IgG亚型分析: 其中7例曾做IgG亚型分析，发现全部7例均有IgG1含量减少3～5倍，IgG3也一样，IgG2 7例中有5例减少，IgG4均保持正常值。其他实验检查：胸片25例；其中两肺门增大模糊12例，肺纹理增多10例，伴网状影6例，伴小囊状影3例，节段性肺不张3例，烧瓶状心1例。胸部CT扫描4例，右肺中叶外侧段支扩1例，内侧段2例，右肺舌叶上支段支扩1例，左基底段支扩1例。支气管碘油造影3例示：右叶后基底段支扩1例。肺功能检查7例示：轻度和中度混合性通气障碍4例。

　　2.5　治疗结果　25例中21例病儿长期接受有规律的静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替补治疗，剂量为200 mg/kg，1次/4 w。治疗后IgG升到(3.95±0.78)g/L，临床感染减少。一般要求血浆IgG低谷浓度维持在3～4 g/L的水平以上。病例中仅2例死于严重感染，重症肝炎，其余各例均能维持正常生活。有2例经过近10年的替补治疗后，保持健康已成为大学生。然而，他们依然需要终身经常地输注IVIG。

表2　低丙球血症患儿免疫球蛋白及淋巴细胞表面标记检测

　　Tab.2　The results of the assay on immunoglobulin level and surface marker on lymphocyte in children with hypogammaglobulinemia

Results	n	Normal range	The range in patients(
The serum Ig (g/L)level at diagnosis
IgG	25	6～16	1.49±1.28
IgA	25	0.65～3.00	0.23±0.21
IgM	25	0.4～2.5	0.71±0.82
The serum Ig(g/L)level after replacement therapy
IgG	12	6～16	3.95±0.78
IgA	12	0.65～3.00	0.44±0.39
IgM	12	0.4～2.5	1.82±2.68
The percentage of lymphocyte(%)
CD3	25	71.50±6.20	77.98±16.11
CD4	25	45.50±5.30	37.61±13.76
CD8	25	27.90±5.00	34.70±17.12
CD4/CD8	25	1.66±0.33	1.50± 1.38
CD19	22	13.00 ±6.00	＜1% 　　 8 cases
			＞1%～＜7% 　　 7 cases
			Normal 　　 4 cases
			＞Normal 　　 4 cases

表3　15例临床初步诊断为CVID患者的免疫学检测

　　Tab.3　The results of immuno-assays in 15 children primary diagnosed as CVID

No.	Serum Ig level(g/L)			Surface marker on lymphocyte
	IgG	IgA	IgM	CD3	CD4	CD8	CD4/CD8	CD19
1	0.07	0.00	0.13	84.00	26.92	61.17	0.44	0.00
2	0.08	0.08	0.15	92.00	42.64	43.34	0.98	0.00
3	0.90	0.14	0.35	96.50	59.80	32.00	1.87	0.00
4	1.95	0.45	0.16	91.00	38.62	50.78	0.76	0.20
5	0.70	0.02	0.68	83.00	28.80	54.20	0.53	0.68
6	0.45	0.07	0.00	93.00	33.50	58.40	0.60	0.80
7	0.11	0.13	1.44	89.00	17.88	65.10	0.27	1.50
8	0.75	0.02	0.18	86.39	39.46	42.51	0.93	2.90
9	1.82	0.56	0.30	90.80	31.74	59.90	0.53	3.00
10	2.54	0.02	0.17	56.21	35.54	22.85	1.55	5.60
11	0.60	0.05	0.40	67.00	27.00	29.00	1.34	10.00
12	2.30	0.50	0.43	45.10	10.89	33.23	0.32	10.30
13	0.99	0.40	1.29	81.19	63.02	15.05	4.18	14.70
14	1.50	0.63	3.05	81.99	40.50	43.80	0.92	21.50
15	2.90	0.46	1.70	72.25	48.84	16.26	2.96	22.60

　　3　讨论　　反复感染是儿童常见疾病，免疫球蛋白（Ig）缺陷是反复感染的原因之一。自1988年我院诊断出第1例先天性无丙种球蛋白血症以来，近10年已发现了16例血浆中丙球水平在2 g/L以下的先天性无丙种球蛋白血症病例，9例血浆中丙球水平在4 g/L以下的先天性低丙种球蛋白血症病例，Ig平均1.65 g/L。目前已知的先天性低丙球血症有XLA 、高IgM血症、免疫球蛋白重链基因缺失、CVID以及一过性婴儿低丙球血症等。原发性免疫缺陷病虽较少见，但据国外发病率（1/5 000）的统计，估算我国3亿小儿的年发病数仍应在0.3～0.6万左右。但由于广大医务人员对该类疾病的了解不够，认识不足以及国内实验条件和经济条件的限制，使不少患儿没有及时发现和治疗。本组病例从发病到确诊的平均时间达4年之久，也说明目前国内的临床诊断水平低，增加了患者的病痛和并发症，甚至造成生命夭折，所以提高免疫缺陷病的诊断水平，十分重要。

　　临床上，对低丙种球蛋白血症作出病因诊断比较困难，通常笼统地诊断为体液免疫缺陷，CVID或一过性婴儿低丙球血症。 本组病例临床初步诊断为CVID 占多数， 共15例。 CVID 最早报道见于60 年代初，大多数病例婴幼儿期即有免疫缺陷存在，从发病到诊断一般约需4～5年^［3］，相当一部分人直到青春期后才被确诊，故有人称“迟发性”低丙球血症。CVID 是一组异质性的原发性免疫缺陷病^［4］，包括一大群分类尚不明确的免疫缺陷综合征，如先天性非性联低丙球血症，原发性低丙球血症和异常免疫球蛋白血症。临床表现在很多方面与XLA相似， 常见感染，致病菌种类及血清Ig和抗体缺陷相似。CVID 通常有正常量或稍有减少的循环B 淋巴细胞，然而，淋巴结内浆细胞却很少，内在B细胞的缺陷或T 细胞的调节功能有问题，从而导致最终分化异常，由于我们的病例均有反复感染病史，起病年龄大多晚于生后6个月，一般在生后2～5年，由于当时的条件，无法作基因检测，因此均被初步诊断为普通变异型免疫缺陷病（CVID ）。“普通”是指本病为常见的免疫缺陷病，“变异”的含义很广，包括起病年龄不定，病因的多样以及临床表现的易变。常呈慢性迁延的经过，日久易造成组织的器质性病变。本组病例中就有7例发展成支气管扩张，2例迁延性腹泻，1例迁延性肠瘘。

　　CVID患者T细胞增殖功能多属正常，其中部分病人的T细胞能够辅助正常B细胞分化，而另一些患者的T细胞不能介导正常分化并表现出不同程度的抑制作用^［5］。1988年WHO免疫组将本病发病机理分为：①B淋巴细胞数量正常，但不分泌Ig；②B淋巴细胞数量减少；③B淋巴细胞数量正常，但T淋巴细胞数量减少；④T淋巴细胞抑制功能亢进或辅助功能减弱^［6］。本组临床初步诊断为CVID的15例中有B细胞减少10例（66.67%），B 细胞数量正常3例，T细胞数量减少1例，CD4⁺细胞减少，CD8⁺增加，CD4/CD8比例降低10 例。但Bratant报道的CVID 分类中B细胞缺少仅占9.6%^［7］，而本组占66.67%，且本组病例男性占绝大多数，所以其中可能有感染症状较轻，发生时间较迟的XLA。从近年开展筛查XLA后的情况来看，确实存在着Btk基因突变以及Btk蛋白表达缺陷的XLA。与文献报道相吻合，CVID 可以有轻型的不典型XLA 表现，但没有Btk突变，通常它们的B细胞 比XLA 高；CVID 和XLA 的临床表现可重叠。由于Ig 和临床表现的异质性，故疑诊CVID病人有必要进行Btk基因突变筛查的研究，特别是男性的散发型，可能有Btk突变导致的轻型的XLA病例被诊断为CVID。但B细胞的存在与否可作为CVID与XLA的一项鉴别参考。此外，1997年我院在原诊断为CVID的病例中还发现了1例CD40L基因突变而致的高IgM血症^［8］。

　　报道低丙球血症患儿应用IVIG 400 mg/(kg·月)替代疗法，可减少和控制感染，改善和控制支气管扩张。本组患儿应用IVIG剂量为200 mg/(kg·月)，治疗后症状改善，IgG上升到(3.95±0.78) g/L，临床感染减少。2例患儿经过近10年的替补治疗后，保持健康成为大学生。然而，他们依然需要终身经常地输注IVIG。 IVIG虽有效，但也有副作用^［9］，且价格昂贵。有2例患儿1例因在治疗过程中并发严重肝炎而夭折；另1例因严重支扩感染， 肺功能衰竭而死亡。随着分子生物学研究的发展，低丙球血症患儿的病因正在被进一步揭示，部分由基因突变所致的低丙球血症，将有可能通过基因治疗达到治疗目的。最近实验研究表明，某些细胞因子可促进B细胞增殖产生Ig改善症状。

　　作者简介：黄　海，女，45岁，副主任医生，博士，从事先天性免疫缺陷病的研究，现在美国北卡大学读博士后

　　林梓（上海市儿科医学研究所，上海200092）

　　王耀平（上海第二医科大学附属新华医院儿内科，上海 200092）

　　应大明（上海第二医科大学附属新华医院儿内科，上海 200092）

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［收稿：1999-11-21修回：2000-02-28］