点击显示 收起
控制麻疹的经济学评价
中国计划免疫 2000年第1期第6卷 综述
作者：陈英耀 唐智柳 陈洁 董恒进 万向荣
单位：陈英耀 唐智柳 董恒进（上海医科大学医院管理教研室，上海 200032）；陈洁（世界卫生组织非传染病部，瑞士）；万向荣（上海医科大学94级卫生管理专业）
分类号：R511.1 文献标识码：A
文章编号：1006－916X（2000）01－0049-04▲
麻疹是一种严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，患者出现全身性皮疹达3天及以上，并有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、颊粘膜斑，以及皮肤出现红色斑丘疹等症状〔1〕。同时麻疹有严重的并发症，包括巨细胞肺炎、包涵体肺炎和少见的亚急性硬化性全脑炎（SSPE），由于麻疹感染可导致免疫抑制，继发性感染很普遍〔2〕
1 麻疹的流行病学
1.1 全球流行情况 自从1963年开始使用麻疹疫苗（measles vaccine，MV）以来，人类在与麻疹的斗争中已取得了长足的进展。据世界卫生组织（WHO）估计，疫苗前时代，全世界每年大约有1.3亿儿童发病，700万～800万儿童死亡。70年代中期以来，由于扩大免疫规划活动的开展，MV接种率逐年提高，90年代以来，全球1岁以内儿童免疫接种率已接近80％，大大降低了麻疹的发病率和死亡率〔3〕。1980～1996年WHO报告的麻疹发病数为：1980年420万，1990年130万，1996年80万（图1）〔4〕。由于漏报及有些国家尚未将麻疹列入报告制度，估计1996收年全球尚发生麻疹约3 650万例，死亡近100万，占5岁以下儿童死因的10％〔5〕。
图1 全球1983～1995年麻疹疫苗覆盖率和报告麻疹病例数
1.2 我国麻疹的流行情况 我国自1965年开始使用MV以来，尤其是1978年开展计划免疫后，随着MV质量的提高（1985年我国停止生产液体MV，全部改为冻干MV）及全国统一免疫程序（1983年规定了8月龄和7岁两针免疫程序）的实施，麻疹控制工作取得了很大进展。到1995年麻疹报告发病数（52 781例）较1978年（2 377 776例）下降了98％，达到了WHO提出的“到1995年麻疹发病数较计划免疫前降低95％的目标。”〔6〕
自80年代起，我国各省(自治区、直辖市，下同)麻疹发病例数均明显下降，但流行强度仍有较大差别。1990～1995年平均发病率在20／10万，北京、上海等地维持在1／10万左右，而偏远省份的发病率仍相对较高，部分年度超过40／10万〔6〕。我国麻疹发病仍以冬春季为主，其中4月份发病数最多，9月份最低，但有个别地区无明显的季节变化。我国麻疹病例分布广泛，流行形式表现为散发与暴发共存，局部暴发或流行往往左右着整个地区麻疹发病水平。
2 控制策略
麻疹控制规划的最终目标是消除病毒在一个地区循环，其中期目标是在麻疹暴发时降低传播。理论和实践表明，人是唯一已知的麻疹病毒感染宿主，麻疹疫苗能够有效阻断麻疹病毒的传播，在一个地区、国家乃至全球消灭麻疹是可能的。古巴是第一个有计划地采用群众性免疫运动控制麻疹的国家。1986年古巴发起了一场对所有9月龄～14岁儿童不论过去曾否免疫，均给予1剂MV免疫的运动，接种儿童约250万（占97.6％），结果麻疹病例大幅度下降，1989～1992年报告病例均不到20例〔7〕，鉴于古巴的成功，泛美卫生会议于1994年的第24次会议做出决定，整个西半球要在2000年实现消灭麻疹〔8〕。正如世界银行评价卫生措施时所述，MV免疫接种是当前最经济有效的预防手段。因此，麻疹可能成为继天花、脊髓灰质炎之后的第三个将被消灭的疾病。
2.1 全球控制和消除麻疹的主要策略 目前，全球范围内比较典型的免疫策略可以概括为以下几种〔9〕：
2.1.1 MV强化免疫（Catch-up）活动 MV强化免疫活动的目的是，在统一时间里进行MV免疫接种，以迅速有效地阻断麻疹病毒传播。这些活动通常在麻疹传播的低发季节进行。所有9月龄～14岁儿童，不论其麻疹免疫史及感染史如何，都要在短时间内（1周～1个月）进行1次MV免疫。
2.1.2 扫荡式免疫（Mop-up）活动 在完成了MV强化免疫活动后，要开展评价活动以确定易感儿童，而后进行扫荡式免疫，提高接种率。
2.1.3 常规免疫 常规免疫要保证所有新出生的儿童在12～15月龄接种1剂MV。采取各种方法保证至少90％新生儿童得到免疫。
2.1.4 后续免疫（Follow-up）活动 尽管免疫活动作出了巨大的努力，易感的学龄前儿童还将会在一段时间内累积，有两个因素影响易感人群的增加：首先，并不能使每一个受种者都获得保护性免疫；再者，每个出生队列的MV接种率均＜100％。这些易感人群得不到保护，就有可能导致麻疹的暴发或流行。
2.2 我国控制麻疹基本策略 我国在控制麻疹工作中取得了很大的进展，到1995年实现了麻疹发病率和死亡率较计划免疫前下降90％和95％目标。1996年卫生部正式下发了《加速控制麻疹规划指南》，成为我国今后一段时期控制麻疹的指导性文件。
我国主要实行MV两针接种的常规免疫方案，一些地方根据本地特点对现行策略有所调整。MV常规免疫策略讨论的焦点是初次免疫月龄和第2针接种年龄。
3 控制麻疹的经济学评价
3.1 经济学评价的基本方法 经济学评价的主要方法包括成本最小化分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）。
在效果、效用和效益没有差别的条件下，选择成本低的方案，即CMA，这是一种特例。
CEA主要是评价使用一定量的卫生资源（成本）后的个人健康产出，这些产出表现为健康的结果，用非货币单位表示，如发病率的下降，延长的生命年等，亦可采用一些中间指标，如免疫抗体水平的升高等。
CUA是成本效果分析的一种发展，在评价时不仅注意健康状况并注重生命质量，采用一些合成指标，如质量调节生命年（quality adjusted life year，QALY）、伤残调节生命年（disability adjusted life year，DALY）等。
CBA在评价临床方案效果时，采用货币值作为效果指标，如：因减少死亡、发病而节约的资源，健康人群为社会创造的价值等。
通过成本和结果的比较，相同成本投入下，选择结果好的方案，相同结果时，选择成本低的方案，不同成本投入，不同产出时，拟进行增量分析（incremental analysis）。
3.2 麻疹控制的经济学评价分析 据儿童疫苗计划（CVI）的估计，麻疹病毒每年造成全世界70万～150万儿童的死亡，直接医疗成本达9亿美元（其中66％以上的成本发生在高收入国家）；作为2010年消灭麻疹的前提条件，必须在全球范围内控制麻疹，为达到2针接种覆盖率达90％，需每年投入2.5亿美元，总投入估计为45亿美元〔10〕。仅此初步估计，成本效益比为1∶3.6。
据世界银行的测算，1990年麻疹的全球疾病负担为3 411万个伤残调节生命年（DALYs），其中男性损失了1 726万个DALYs，女性损失1 685万个DALYs。1990年死于麻疹共100万人，其中44.2万人为0～4岁的男性，42.1万人为0～4岁的女性，另有6.9万男性和7.4万女性的5岁以上死亡数，主要发生在发展中国家〔11〕。
对MV的成本－效果（用）分析显示，城市和农村不同疫苗覆盖率下，每预防1例发生和单位DALY成本基本相同，每预防1例死亡农村的成本稍高，这些指标都反映出MV干预措施具有良好的成本效果（表1）〔11〕。
表1 MV的CEA、CUA分析
| 城市＊ | 农村＊ | |||
| 疫苗覆盖率（％） | 60 | 80 | 60 | 80 |
| 预防病例发生数（1 000） | 10.7 | 14.2 | 16.2 | 22.6 |
| 每预防1例发病的成本（美元） | 17 | 18 | 11 | 12 |
| 增量成本 | － | 22 | － | 15 |
| 预防死亡病例数（1 000） | 0.4 | 0.6 | 0.4 | 0.5 |
| 每预防1例死亡的成本（美元） | 432 | 462 | 525 | 561 |
| 增量成本（美元） | － | 552 | － | 670 |
| 获得DALYs（1 000） | 12.3 | 16.4 | 10.2 | 13.5 |
| 单位DALY的成本（美元） | 15 | 16 | 18 | 19 |
| 增量成本（美元） | － | 19 | － | 23 |
* 城市的数据来自老挝和金沙萨，农村的数据来自孟加拉的Matlab。 美国《公共卫生学杂志》引证的材料表明，美国因利用免疫手段预防麻疹，减轻了此病带来的负担，节省6.69亿美元，估计项目的耗费5 598万美元，成本效益比为1∶11.9〔12〕。
从国内的资料看，由于坚持实施儿童计划免疫，1978～1997年计划免疫相关传染病发病率下降了90％以上，麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎6种传染病减少发病2.8亿人次，减少死亡342万人，估算直接减少住院治疗费用364亿多元〔13〕。
董恒进等在上海县对接种MV的费用效益进行分析〔14〕，1981～1986年上海县麻疹发病率很低（0.25／10万～9.23／10万），每减少1例麻疹发生费用为1元，效益为77元，净效益为76元，1981～1986年总净效益为346万元，平均每年57万元。
实行计划免疫后，吉林省麻疹发病率比计划免疫前下降幅度达97.85％，由减少麻疹发病和死亡人数而取得的年均直接经济效益共计617万元，与计划免疫年均成本53万元相比，费用与效益比值为1∶11.65，年均获得的纯效益为564万元。计划免疫后（1980～1996年）与计划免疫前（1950～1979年）相比，年均治疗费用减少276万元，年均陪护费减少279万元，年均减少死亡病例养育费60万元〔15〕。
杨宏徽等人比较了MV不同免疫程序的成本－效益，用出生队列分析法，比较MV未接种组（方案1），接种1针组（方案2）及2针组（方案3）的成本－效益（表2）。从平均效益－成本比看，方案2最经济；从增量效益－成本比看，方案3和方案2相比，在卫生资源许可的情况下，应采用方案3〔16〕。
表2 MV不同免疫程序的CBA
| 成本（元） | 效益（元） | 效益／成本 | 增量效益／成本 | |
| 方案1 | 0 | 0 | － | － |
| 方案2 | 5 570 | 93 110 | 16.7 | － |
| 方案3 | 10 300 | 111 460 | 10.8 | 3.9＊ |
＊ 方案3和方案2相比。
国内其它资料报道，九江市实施麻疹计划免疫费用－效益的比值为1∶11.56，闽东地区计划免疫的费用与效益之比为1∶18.60。国内许多省相继分析了计划免疫费用与效益的关系，均得出了经济效益明显，社会效益巨大的结论。4 控制麻疹的经济学思考
控制麻疹的经济学评价信息，对于政策决策者和卫生提供方制定将来的卫生干预策略很有价值。
4.1 全面评价控制麻疹的成本和效益 控制麻疹的策略是否经济呢？通过经济学评价可以看出，麻疹免疫是一项投资少、产出多、效益高的卫生服务，是既经济又有效的预防手段。但是要为消灭麻疹目标提供政策依据，必须准确测量其经济价值和意义，全面测算控制麻疹策略的成本和效益，认识投入和产出的关系，目前这方面的研究和文献比较少。所谓效益，应该是立足于全社会分析角度的效益，其中包括直接的医疗效益，减少的医疗成本等；直接的非医疗效益，即因病的交通、营养和陪护费等；间接效益，即减少的休工休学损失，提高劳动生产率，生命延长所产生的效益等。以及无形效益，如健康危险不存在时的安全感等〔17〕。预防策略节省的成本，不仅包括私人支付的，还应包括公共支付的。只有全面和准确的评价，才能下定论。
4.2 正确认识控制和消灭麻疹平均（边际）成本的上升 MV免疫程序实施后，麻疹的病例数和死亡数大幅下降，而随着免疫程序的继续实施，预防的病例数或死亡数则越来越少，难度越来越高，每减少1个病例数或死亡数的平均成本和边际成本可能会不断上升。这实际上是边际效果递减规律的体现，即随着常规和强化免疫的深入，每增加1元成本而产生的额外效果有递减的趋。因此，只根据控制麻疹的平均成本和边际成本上升，就断言其不经济是不准确的，要避免局部、短暂、孤立的评价。
4.3 切实提高MV接种的效果 经济学评价可以使用中间效果进行CEA，但是选择的效果指标必须具有较高的敏感性和特异性，必须反映有用的效果。在评价疫苗干预措施的效果时，要考虑疫苗的效力（efficacy）、诊断的准确性、医患双方的依从性（compliance）、服务的可支付性（affordability）以及覆盖率（coverage）等因素。即使是随机临床试验得出的效果数据，在外推到大人群中时，其外部效度也有限。因此，在评价疫苗的保护率时要考虑许多相关因素，通过提高影响效果的相关因素的效率，可以改善干预项目的经济性。
4.4 考虑免疫策略和方案的经济性 不管是强化免疫还是常规免疫，不管是何种形式的2针接种方案，由于所处的地理环境不同，儿童人群分布密度不同，医疗卫生机构的服务方式不同，不同接种程序的成本、构成都不同。由于各种免疫程序自身的特点，其劳务费、疫苗及材料费、业务费、公务费和固定资产折旧和修理费用的多少和构成都不同，应予准确核算，根据当地的实际情况进行选择和组合。
联合疫苗是通过一次接种达到预防多种疾病的目的。目前已开发有麻疹、流行性腮腺炎、风疹三价疫苗（MMR）等近20种联合疫苗〔18〕，其经济方面的优势是可能减少接种的成本，如劳务费、材料消耗等。
再以后续免疫的时间确定为例，一般地开展这项免疫活动的时间间隔取决于上一次阶段性免疫接种的接种率。当累计的易感儿童相当于1年的新生儿人口数时，以确定多少年开展1次。后续免疫过频浪费资源，过缓则有引起暴发的危险〔9〕。
总之，通过控制麻疹的经济学评价的述评，其目的是为卫生决策提供疾病预防成本和效果方面的信息，为今后消灭麻疹策略的制定提供参考，以体现发挥有限卫生资源最大效益的卫生方略。■
作者简介：陈英耀（1968－），男，上海市人，上海医科大学医院管理教研室讲师，医学硕士，研究医学技术评估、卫生经济学、医院管理学、卫生政策和管理。
参考文献：
［1］ 戴自英，徐肇明.传染病学［M］.上海：上海医科大学出版社，1991.
［2］ 唐凌云，章以浩.麻疹病毒的分子流行病学［J］.中国计划免疫，1998，4（1）：49～52.
［3］ 苏万年，章以浩.控制和消除麻疹策略探讨［J］.中国计划免疫，1996，2（1）：1～3.
［4］ Vaccine and Immunization News. Number 4. June 1997: 10.
［5］ WHO. Progress towards Global Measles Control And Elimination, 1990～1996［R］. WER, 1997, 72(47): 349～353.
［6］ 杨志伟，张兴录，张建，等.我国麻疹流行现状分析［J］.中国计划免疫，1998，4（1）：14～18.
［7］ 訾维廉.全球消灭麻疹的背景［J］.中国计划免疫，1998，4（1）：53～55.
［8］ PAHO. Western Hemisphere Leading the Way in Disease Eradication［J］. EPI News Letter, 1997, 19(4):4～6.
［9］ 张兴录.美洲区消除麻疹策略［J］.中国计划免疫，1997，3（1）：46～48.
［10］ Managing Opportunity and Change: A Vision of Vaccination for the 21stCentury［R］. Geneva: CVI, 1998, 27.
［11］ World Development Report. Investing In Health, Published For The World Bank, Oxford University Press, 1993, 63, 215～225.
［12］ 林杨.消灭疾病的成本效益［J］.中国计划免疫，1996，2（6）：283.
［13］ 健康报［N］.1999年3月20日第1版
［14］ 董恒进，顾杏元，王佩华.上海县接种麻疹疫苗的费用效益分析［J］.中国公共卫生（管理版），1988，4（3）：55～57.
［15］ 陈庭华，周剑惠，王晶，等.吉林省预防控制麻疹效益分析［J］.中国计划免疫，1998，4（3）：139～141.
［16］ 杨宏徽，王树声，杨进，等.麻疹疫苗两种不同免疫程序的成本－效益分析［J］.中国计划免疫，1996，2（5）：221～224.
［17］ Gyldmark, Alban, Economic Evaluation of Programs Aiming at Eradicating Infectious Diseases［J］. Health Policy, 1998, 45:69～79.
［18］ CVI Forum. Combination conundrums. Number 16, July 1998.
收稿日期：1999－07－30
修稿日期：1999－09－08