一起A群脑膜炎球菌多糖疫苗与卡介苗混装所致接种事故的调查

一起A群脑膜炎球菌多糖疫苗与卡介苗混装所致接种事故的调查

中国计划免疫 2000年第2期第6卷 短篇报道

作者：黄顺和

单位：黄顺和（南充市卫生防疫站，四川 南充　637000）

　　中图分类号：R186　　文献标识码：B

　　文章编号：1006-916X(2000)-02-0090-01

　　1998年4月8日，南部县光中乡卫生院为该乡两所小学学生接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗，接种过程中发现在A群脑膜炎球菌多糖疫苗盒内有卡介苗，并已作为A群脑膜炎球菌多糖疫苗皮下接种。事故发生后，立即报告当地卫生防疫站，及时进行调查处理，现报告如下。

　　1　事故发生原因及反应经过

　　1998年4月7日，南部县光中乡卫生院在该县卫生防疫站购A群脑膜炎球菌多糖疫苗5盒（50支），其中2盒是其它乡未用完退回的。疫苗在退回、发放、接种时都未进行核对。经查退回的2盒“A群脑膜炎球菌多糖疫苗”中混装有卡介苗，其中1盒2支，另1盒7支。该乡卫生院在两所小学同时进行接种，发现误种后立即停止，全面清查。结果已使用“A群脑膜炎球菌多糖疫苗”8支，共接种46人，其中卡介苗3支，接种22人，误种学生不能查出。均用5ml A群脑膜炎球菌多糖疫苗稀释液稀释，每人上臂皮下注射0.5ml。注射后硬结发生率为64％（14／22），硬结出现高峰在9～15天，占79％（11／14），硬结化脓率为36％（5／14），化脓时间高峰在25～35天，占60％（3／5），最后1例经153天治愈。

　　2　处理措施

　　发现局部红肿者，立即用0.25g链霉素局部封闭，每天1次，连续3次，然后隔天1次，共10次。同时口服异烟肼10mg／kg体重，每天1次，共服10天。经上述处理，全部治愈。

　　3　讨论

　　本次事故发生原因说明，我们的预防接种管理工作漏洞较大，各级卫生防疫机构应从中吸取教训，要加强领导、业务培训和督促检查工作，建立健全并严格执行疫苗领发、管理、使用查对等各项规章制度，加强职业道德教育，减少和杜绝类似事故发生。

　　作者简介：黄顺和（1963－），男，四川省西充县人，四川省南充市卫生防疫站主管医师，医学学士，主要从事计划免疫和疾病控制工作。

收稿日期：1999-07-19

　　修回日期：1999-09-06