经济学评价在疫苗项目中的应用

经济学评价在疫苗项目中的应用

中国计划免疫 2000年第3期第6卷 讲　座

作者：唐智柳　陈英耀

单位：唐智柳（上海医科大学医院管理教研室，上海　200032）；陈英耀（上海医科大学医学技术评估研究中心，上海　200032）

　　中图分类号：R186　　文献标识码：E

　　文章编号：1006-916X（2000)03-0173-03

　　近20年来，在疫苗领域进行了许多经济学评价，疫苗经济学的评价证明在预防传染性疾病的干预活动中，疫苗是成本效果较高的干预措施之一。这一点已得到世界上的广泛承认。1993年世界银行发表的《世界发展报告——投资于健康》中基于经济评价而筛选出扩大免疫规划（EPI），治疗寄生虫病和微量营养素缺乏与学校的保健规划，计划生育和营养，烟草、酒类和毒品，防治艾滋病（AIDS）等5项特别有成本－效果的公共卫生服务项目，而疫苗是这5项卫生服务中的最重要的部分，因而很少国家会把疫苗项目限制在国家卫生项目之外，焦点是集中在疫苗项目应包括哪些疫苗和应用什么免疫战略。

　　1　经济学评价在EPI中的应用

　　从1974年开始，世界卫生组织（WHO）在各国积极倡导EPI活动，包括预防麻疹、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎、结核病。从80年代开始，随着EPI活动的开展，疫苗的经济学评价也逐步发展，随着不断的实践和修正，疫苗经济评价的方法得到不断的改进。80年代经济学评价中使用每个完全免疫儿童的成本为评价指标，而到了90年代，开始应用获得一个生命质量调整年（DALY，Disabilityajusted life year）的成本来进行经济学评价^［1］。哈佛大学公共卫生学院REACH项目中的经济学评价被认为是标准的方法和示范性的用法。

　　1.1　EPI的经济学评价　经济学评价证明^［2］，在发展中国家EPI每年的成本为14亿，只占发展中国家卫生总费用的1％，覆盖80％的发展中国家儿童，挽救了320万儿童的生命，用很低的成本预防了那些对儿童危害大、疾病负担重的传染性疾病。

　　90年代，经济学评价利用每个DALY的成本来计算不同干预的成本效果。表1是1990年估计的低收入国家和中等收入国家的EPI项目的成本效果。1993年世界发展报告（WDR）估计每挽救1个DALY的成本，麻疹疫苗(MV)＜10美元，百白破混合制剂（DPT）＜25美元。是否有成本效益，与不同国家的感染率等因素的不同有关。

表1　在低收入国家和中等收入国家EPI的

　　估计成本和效果（1990）*

	低收入国家（高 死亡率和生育 　　率）	中等收入国家 　　（低死亡率和中 　　等生育率）
每人每年成本（美元）	0.5	0.8
每个完全免疫儿童的成本 　　（美元）	14.6	28.6
获得1个DALY的成本（美 　　元）	12～17	25～30
获得1个DALY的成本占每 　　人每年收入的百分比	0.14	0.03
可能的健康收益（latent health 　　income）占全球疾病负担 　　的百分比	6.0	1.0

　　*Bobadilla et al，World Bank（1993）.　　在EPI的经济学评价中，边际费用的概念得到应用^［3］。EPI的开展有一个最佳的服务容量，超过这一容量后，增加一个服务量每个儿童的平均免疫费用会增加，未达到最佳容量时，增加一个服务量每个儿童的平均免疫费用会下降。在对冈比亚的EPI项目的评价中发现，每针次免疫的平均费用随着服务量的增加而减少，说明没有达到最佳服务量，这一结论为EPI的实施提供了信息。

　　1.2　EPI与其它卫生项目的比较　1993年WDR提出^［2］，虽然各个国家的情况有所不同，但成本－效益评价证明有5项公共卫生服务是较好的干预项目：EPI；学校卫生项目，以治疗寄生虫感染和微量元素不足为主，并提供健康教育；以增加公众关于计划生育、营养等方面的知识为目的的项目和以疾病监测为目的的项目；以减少烟草、酒精和其它药物的消费为目的的项目；AIDS预防项目（包括控制性传播疾病）。

　　这5个项目都是预计可以低成本获得高回报的项目。假设EPI覆盖95％的人群，其它项目覆盖80％的人群，项目实施后，在低收入的国家，每人每年4美元（每人每年收入的1.2％）的成本可减少超过8％的疾病负担。在中等收入国家，每人每年7美元（每人每年收入的0.3％）的成本可减少4％的疾病负担（表2）。EPI在一揽子项目中利用了不到15％的成本，在低收入国家中获得整个一揽子项目效果的3／4，在中等收入国家中获得整个一揽子项目效果的1／4。EPI的成本效果比低于其它4个项目，足见EPI项目良好的成本效果。经济学评价的结果帮助政府更好地利用公共资金，但不等于让我们放弃其它项目，政府在制定政策时要考虑所面临的卫生状况和项目对卫生服务的影响。

　　到80年代末，经济学评价的使用已取得了一定

　　表2　在低收入国家（a）和中等收入国家（b）一揽子公共

卫生服务的成本和效果估计（1990年）

项目名称	年成本（美元）						疾病负担 的转变（％）
	每个接受者		每人每年		每DALY		a	b
EPI	14.6	28.6	0.5	0.8	12～17	25～30	6.0	1.0
学校卫生	3.6	6.5	0.3	0.6	20～25	38～43	0.1	0.4
其它卫生，包括计划生育，健康和营养信息	2.4	5.2	1.4	301	－	－	－	－
烟草、酒精控制	0.3	0.3	0.3	0.3	35～50	45～55	0.1	0.3
AIDS控制	112.2	132.3	1.7	2.0	3～5	13～18	2.0	2.3
合计	－	－	4.2（1.2）	6.8（0.3）	－	－	8.2	4.0

　　a.低收入国家，每人每年收入＝350美元；b.中等收入国家，每人每年收入＝2 500美元。资料来自1993年世界银行，Bobadilla et al（1994）。 的经验，至少在国家水平上证明EPI有成本效果。到了90年代，WHO鼓励通过“资源影响”研究来评价项目的管理，评价已投入的资金对已培训的人员的数量、已提供的设备或车辆的数量的影响，而不是单单评价每个完全免疫儿童的共同费用。

　　为了提高经济学评价在疫苗政策中的应用，1989年、1990年和1992年一些流行病学家、经济学家、国家EPI项目管理者，同来自联合国儿童基金会、WHO和世界银行的专家聚集巴黎世界儿童中心，共同探讨如何使经济学评价对EPI的发展更有所帮助，并分别对EPI项目本身、EPI项目捐赠者和进行EPI经济学评价的研究人员提出了建议^［1］。

　　2　疫苗项目经济学评价在政策制定中的应用

　　90年代的经济学评价同80年代相比除了在评价指标上更先进外，还确立了经济学评价应紧紧地植根于已长期发展的健康提供系统的观念。80年代典型的问题是“我们怎样有成本效益地尽快使更多人都接种疫苗？”。把项目的成本效益放在第一位，假设如果有一个成本效果更高的疫苗项目，就可以为了这一项目的实施任意使用其它资资，尽快地、尽可能地使目标人群都接受免疫，没有考虑到整个健康提供系统现有的情况。90年代，人们开始认识到进行经济学评价也应考虑到当使用新的疫苗对整个卫生服务的影响。在进行经济学评价时要考虑到使用新疫苗时面对的并不是一块“白板”，面对的是已建立起来的整个健康提供系统——已配备了一定的卫生设备，已有一些经过培训的人员，而公众对卫生服务有一定的期望，这一观点的确立使经济学评价的方法与80年代有所不同，考虑到现实社会的情况，而不是脱离现有情况进行单纯的经济学评价。

　　在80年代单纯的经济学评价中，会提出诸如“如何在现有的预算下使效果最大化”、“什么是提供疫苗的最有成本效益的方式”，而现在实际工作者会提出更具体的问题：“在现有的培训水平下，在运送疫苗的过程中还存在一定问题的情况下，同时卫生资源的分配不公平，预算大幅削减，这时如何提高疫苗的覆盖程度？”同时人们还认识到虽然经济学已证明疫苗项目成本效果高，但并不是单纯地把所有的卫生资源用于疫苗，疫苗项目不能替代其它项目，需提供一揽子的卫生服务才能达到预期效果。

　　这一观点的确立，使经济学评价的目的同决策者的目的开始有所趋同，有助于经济学评价的结果为决策者提供帮助。经济学评价可以影响两个层次的政策制定：用于宏观水平，发展有成本效果的卫生服务，1993年关于健康投资的WDR是这一类应用的典范；用于微观水平，鼓励有成本效果的干预活动的实施，确定有成本效果的战略和调查干预活动在应用中所受的限制。

　　经济学评价证明疫苗是有较高的成本效果，从而确立了疫苗在国际公共卫生中的地位，但是我们很少了解经济学评价对国家水平和低于国家水平的政策的影响程度。关于“经济学评价是否影响疫苗政策”，1989年Brenze^［4］认为，虽然为成本效益研究进行的数据收集和分析将为项目的管理提供大批有用的数据，但研究的结果是否用于资源分配的决策、选择何种策略和提高项目的效率方面仍需要公开的文件证明。1993年Goodman^［5］指出其涉及的10个研究中，没有一个研究证明他们的研究使政策得到改变。1994年Jefferson和Demicheli^［6］的研究发现，在41个研究中只有6个研究提出的研究结果帮助了政策制定，对一些政策有影响。

　　从以上的数据可见，似乎仅仅极少公开发表的经济研究结果影响政策，这一现象不仅在疫苗方面，而且在欧洲的医学技术评估方面亦是如此。Davies等（1994年）发现，只有1／5的研究报告影响了决策制定。当然公开发表的文章和学术机构的工作不能代表影响政策的所有工作，但这一结果反映了广泛的问题，一些经济学家似乎不知道怎样使他们的工作影响政策。但也有成功的例子，如加纳Volta地区关于大规模疫苗战役和日常临床疫苗工作的比较的经济学评价^［5］。

　　Volta地区是加纳疫苗接种率最低的地区之一，尽快提高本地区的疫苗接种率而推荐的方法是大规模的疫苗战役（Massive campaign）。而Volta地区的政府试图避免使用大规模的一次性疫苗战役，认为它时间太长，费用太高，短期内虽然能取得一定的效果，但对Volta地区整个卫生服务的发展作用不大。Volta地区的政府对逐步发展有效地运送疫苗的基础设施的方法感兴趣，因此政府要求比较大规模的疫苗战役和日常疫苗接种门诊的成本效果。如果常规疫苗工作的成本效果更高时，政府还希望了解如何鼓励门诊的扩大。

　　1991初，研究者用成本－效果（CEA）研究的方法对本地区1990年以来的资料进行分析，以比较两者的CEA。CEA要回答的问题是从Volta地区卫生行政部门的角度出发，对儿童进行免疫时那种方法最有效。

　　研究中的成功之处是计算成本时没有用总成本，因为政府考虑的是本地政府控制的资源内用了多少成本，而不考虑当国家和捐赠者的行为变化时，例如国家给门诊提供了更多的冰箱时成本会发生什么变化。总成本中包括的人员工资、疫苗成本、固定资产成本都不必计入本次研究中，因为这些成本是国家担负，而不是Volta地区承担。

　　从表3中可见，从Volta地区政府的角度考虑，即使不考虑常规门诊所能带来的其它效益，其成本已低于大规模战役。根据这一结果，Volta地区政府着手创造一个鼓励常规门诊发展的环境，这就需要探索资源如何从大规模战役转向常规门诊。根据CEA的研究，确定了3个优先的事项：

表3　每个儿童进行完全免疫所需的成本——大规模战

　　役和常规诊所比较（1990年Volta地区）^＊

	大规模战役	常规诊所
成本	10 072 320	3 948 395
完全免疫的儿童	3 656	15 047
每个儿童进行完全免疫 　　所需的成本	2 755 　　（＄8.61）	262 　　（＄0.82）

　　＊单位是加纳货币，1990年1美元＝320加纳货币。

　　Source：Waddington（1992）。　　（1）可了解资金的流向。本研究提出让健康中心一级的机构可支配更多的钱。在常规门诊战略中，大部分的钱花在健康中心工作人员进行公共运输和冰箱燃料上，而资源转向健康中心的渠道不畅通。这不是钱的问题，而是使支配钱的部门从当地医疗办公机构转为健康中心。只有健康中心资金问题解决后，门诊才可能大规模发展。

　　（2）可了解资金的来源。健康中心缺少大规模战役所拥有的定期的政府资金和捐赠者，在缺少其它资金的情况下，来自疫苗收费的收入对于诊所的运作来说是至关重要的。而政府对于疫苗的收费政策却是模糊不清的，官方不禁止不鼓励。研究提示发展疫苗接种，要有一个明确的疫苗收费政策。

　　（3）可了解资金的用途。本研究提出对工作人员的日补贴体系应改变。大规模战役的工作人员享受卫生部提供的日补贴并可乘政府的车到门诊去，而常规门诊的工作人员不仅没有补贴，而且到门诊要乘坐公共交通工具。工作人员的工资很低，因此增加日补贴对他们来说是很重要的。

　　加纳Volta地区关于大规模疫苗战役和日常临床疫苗工作的比较的经济学评价，是影响政策的一个成功范例。说明要使经济学评价的研究工作同决策者更紧密相连，需要经济学评价的信息对决策者有所帮助。

　　作者简介：唐智柳（1974－），女，湖南省衡阳县人，上海医科大学医院管理教研室助教，医学学士，研究方向：医院管理学、卫生经济学、医学技术评估、卫生政策和管理。

　　参考文献：

　　［1］　T. Jamison, Helen Saxenian. Investing in immunization: conclusions from the 1993 World Development Report［A］. Vaccine & world Health［C］. Wiley Press, 1996.

　　［2］　World development report, Investing in health［R］. Published for the World Bank, Oxford University Press, 1993.

　　［3］　李方军.扩大免疫规划的经济学评价［J］.国外医学卫生经济分册，1989，1（6）：46.

　　［4］　Brenzel L. The cost of EPI: a review of cost and cost-effectiveness studies(1979-13-987). Resources for Child Health Project(REACH), John Snow Inc, 1989.

　　［5］　Goodman H. Does economic analysis affect vaccination policy［A］? Vaccine & World Health［C］, wiley Press, 1996.

　　［6］　Jefferson T, Demicheli V. Is vaccination against hepatitis B vaccine efficient［J］? health Economics, 1994, 3: 25—37.

收稿日期：1999－09－07；　修回日期：1999－12－13