点击显示 收起
【关键词】 肝炎，丙型； 生物学； 治疗
Focusing on hepatitis C research WEI Lai.
【Key words】 Hepatitis C; Biology; Therapy
【First author’s address】 Hepatology Institute, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
Email: weilai@pkuph.edu.cn
丙型肝炎病毒（HCV）感染呈全世界分布，全球有1.7亿人口感染了HCV。根据我国1992年至1995年的全国病毒性肝炎血清流行病学调查，我国抗-HCV的流行率为3.2%。相当于乙型肝炎表面抗原流行率的1/3。而美国疾病控制中心预测，从1990年至2015年，具有慢性肝脏疾病的危险人群中，丙型肝炎患者将增加4倍[1]，以此推算，如果我国丙型肝炎的感染和流行不能得到很好的控制，至2015年，我们所面临的丙型肝炎状况和今天所面临的慢性乙型肝炎的局面一样严峻。因此，加强丙型肝炎的研究具有重要性和迫切性。而且，由于缺乏有效的预防性疫苗，对丙型肝炎的防治还将是长期的。
自从1989年首次报道了HCV的基因组以来，建立在分子生物学、免疫学、生物化学和病毒学基础上的丙型肝炎的进展取得了显著的成果。
近年来对于HCV生物学研究最重要的进展是HCV全基因组感染细胞模型的建立。2005年有三个实验室同时报道了利用Huh7细胞系建立了HCV全基因细胞感染模型[2-4]，虽然以往曾建立了HCV的亚基因复制子，但HCV复制子细胞不能产生感染性病毒颗粒。因此，全基因组感染细胞模型的建立对于研究HCV的生命周期循环，HCV入胞的过程，HCV与宿主间的相互作用，筛选抗HCV药物以及丙型肝炎疫苗的研制均具有重要意义。特别引人注目的是，这些研究者利用能够感染细胞的病毒全基因组进一步获得了在小鼠细胞的感染，并能够在小鼠细胞中复制和表达[5]，虽然所感染的小鼠还不能够产生新的感染性病毒颗粒，但是，这一进展已经向HCV感染的小鼠模型大大迈进了一步。遗憾的是我国在这方面的研究还有很多的空间需要提高和发挥。
在HCV的生物学研究方面，我国学者针对HCV特异基因和蛋白质的研究也有所深入。本期发表了邵圣文等对HCV F蛋白抗原性以及患者血清中抗-F抗体的观察。研究者构建和表达了截短型HCV F基因，并发现，在30例HCV感染者血清中，抗-F抗体的阳性率为63.3%。该研究根据我国流行的基因1b型HCV构建的F基因的表达质粒，为进一步研究基因1b型HCV F基因的功能奠定了基础。自2001年F蛋白被报道以来，F蛋白与HCV致病的关系成为HCV与宿主相互作用的研究切入点之一。此外，有研究发现，F蛋白内含有人类白细胞抗原限制的T淋巴细胞位点[6]。因此，对F蛋白表达的研究不仅仅是建立了一个对HCV感染新的特异性抗体检测方法，还是对HCV免疫机制和抗HCV感染免疫研究可能的新视角。但对于其在诊断和免疫机制、治疗的潜在意义还有待更多的研究加以明确。
本期还发表了一篇对干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎免疫机制探讨的论文。作者杨秀华等比较了11例慢性丙型肝炎患者干扰素α-2b联合利巴韦林治疗前后肝组织和外周血中自然杀伤细胞、自然杀伤T淋巴细胞和树突状细胞的变化，发现治疗后复发或者无应答的患者肝组织中自然杀伤细胞、自然杀伤T淋巴细胞和树突状细胞无明显变化，而应答者的肝组织中自然杀伤细胞、自然杀伤T淋巴细胞数量以及树突状细胞的数量和功能恢复接近正常对照。干扰素在慢性丙型肝炎治疗中的机制既有直接的抗病毒作用，也有免疫调节作用。该论文不仅从免疫学角度探讨干扰素抗HCV治疗的机制，重要的是，与以往国内研究仅仅局限于观察外周血相关的免疫指标不同，该论文同时关注了肝组织内免疫细胞的变化，为干扰素抗HCV的免疫机制提供了新的证据。而且，该论文由来自于三个学科的学者共同完成，体现了不同学科的学者齐心协力，共同探讨科学问题的可贵精神和能力。
曹婕等在本期发表的论文中研究了HCV非结构基因（NS）5A蛋白对干扰素α-2b诱导的STAT1磷酸化及核转移的抑制作用，认为，HCV NS5A对干扰素α-2b的JAK-STAT1信号传导途径的抑制作用可能是HCV治疗中干扰素抵抗的机制之一。该论文在基础研究中从分子和细胞两个层次较充分地证明了干扰素治疗丙型肝炎中NS 5A对干扰素抵抗的可能机制。如能进一步在临床随机对照患者中加以验证，则可能说明某些患者干扰素治疗后无应答的机制和复发的机制，将是对HCV和宿主相互作用机制研究的不断完善，同时，还有可能挖掘干扰素抗病毒应答新的预测标志。
近年对HCV感染研究的另外一个重要进展是应用于HCV感染不同阶段的各种诊断方法。主要体现在HCV核酸诊断的标准化、HCV核心抗原的检测和肝纤维化、肝硬化的诊断。为了便于不同检测中心、不同检测试剂间检测结果的对比，欧美等国家将HCV RNA的检测结果经过标准化以后以国际单位表示。对HCV核心抗原检测试剂的研究已经将HCV核心抗原检测逐步应用于感染的诊断、抗病毒治疗的监测等。目前，我国有5个厂家生产HCV RNA的核酸诊断试剂获得国家药品和食品监督管理局批准，但是，对于标准化还缺乏有力的研究加以支持，需要加以研究而完善。在国家“十五”科技攻关项目支持下，我们已经建立了HCV游离核心抗原的检测，但HCV总核心抗原的检测试剂还需要进一步开发，以满足临床的需要，并且，应当不断完善，提高质量和检测的敏感性，做好质量控制，从而推广于临床。
对于慢性HCV感染诊断的一个研究热点是纤维化的预测和诊断。慢性HCV感染病程经过隐匿，往往发展至终末期肝病才就诊。有研究表明，一旦发生失代偿并发症，具有一个以上并发症的慢性丙型肝炎患者生存率低于仅有一个并发症的慢性丙型肝炎患者[7]，因此，尽早明确肝纤维化和肝硬化的诊断对于控制疾病进展，降低肝硬化的发生有重要作用。近来，国际上建立了一些无创性的慢性HCV感染肝纤维化和肝硬化的诊断方法[8, 9]。这些检测方法简便易行，由于无创伤而易于在临床推广，易于被患者所接受，但是，这些指标的设立还需要结合不同患者的特点，在更广泛的患者中加以验证。我们在这方面的工作还需要加强，以建立适合我国慢性丙型肝炎的无创性肝纤维化、肝硬化诊断方法。
目前，慢性丙型肝炎有效的抗病毒治疗仍是聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗。美国肝病学会、欧洲肝病学会对于治疗的推荐意见均是基因1型感染者为48周疗程，非基因1型感染者为24周疗程。近来的研究表明，在干扰素治疗中病毒的动力学变化可以帮助我们采取更加个体化的治疗。对于基因1型病毒感染患者接受聚乙二醇化干扰素α联合利巴韦林治疗的过程中，如在初始治疗3个月后，仍未达到血清HCV RNA水平下降2 log10（早期病毒学应答，EVR）往往预示治疗失败，可以停止治疗。以往研究已经发现，干扰素α联合利巴韦林治疗24周后血清HCV RNA仍然高于检测阈值者几乎很难获得持续病毒学应答（SVR），即使继续治疗达1年也难以提高SVR，对于这部分患者而言，停止治疗也可以认为是正确而合适的。总之，个体化的治疗是根据初始治疗中出现病毒学应答而不是无应答来调整治疗方案[10]。在这些研究的基础上，近来一些研究显示，仅仅12至16周疗程对于基因2型和3型感染的患者也是恰当的，经过初始的4周治疗即可将病毒水平降低至检测水平以下（快速病毒学应答，RVR）[11, 12]。但短疗程取得应答治疗需要高剂量的利巴韦林而不是常用的剂量。虽然可能受益于短疗程治疗的仅仅是少部分患者，为选择性的人群，特别是治疗前低病毒负荷的患者，而且，RVR也不是SVR的替代标志。但是，很显然，这些研究表明，在慢性丙型肝炎治疗中，不再是一个固定的剂量和疗程适合于所有的患者，对不同的患者应采取不同的治疗方案。
在影响慢性丙型肝炎抗病毒治疗因素的研究中，胰岛素抵抗是近年来引起关注的重要因素之一。本期作者朱斌等研究了血清瘦素水平、胰岛素抵抗于慢性丙型肝炎抗病毒治疗应答的相关性，发现干扰素α-2a 治疗的40例慢性丙型肝炎患者中，获得SVR的患者较未获得SVR的患者有较低的血清瘦素水平、胰岛素抵抗指数和体重指数，并且多变量分析显示血清瘦素、胰岛素抵抗是慢性丙型肝炎抗病毒治疗获得SVR的独立预测因子。事实上，肝脏脂肪变性是慢性丙型肝炎的一个重要的组织学特征，往往伴随着肥胖，嗜酒，2型糖尿病和高脂血症等。体外研究和转基因鼠研究显示，基因1型HCV的核心蛋白导致肝细胞内的脂肪积聚。值得注意的是，抗病毒治疗后，病毒相关的肝脏脂肪变性可以消退，而宿主相关的肝脂肪变性未发生变化。而且，慢性丙型肝炎肝脂肪变性的发生往往和基因型有关，脂肪变性对肝纤维化的影响也与基因型有关[13]。由于肥胖和2型糖尿病等代谢紊乱与胰岛素抵抗有关，今后的研究应该明确在慢性丙型肝炎中，胰岛素抵抗和脂肪变的因果关系，从而在治疗中不仅仅以胰岛素抵抗、血清瘦素来预测抗病毒治疗的效果，同时，根据两者的因果关系进行有效的干预治疗，从而获得更高的SVR。此外，朱斌等的研究中获得SVR与未获得SVR者之间，胰岛素抵抗指数和体重指数都有很大的重叠，所以，很难用一个明确的阈值来预测抗病毒治疗的结果。
朱斌等的研究体现了结合我国患者的实际情况进行科学研究的敏锐性，但可以在今后进一步深入探讨，以说明更深入的科学问题和为临床提供明确的指导标志。
在欧美国家和日本，HCV感染是肝细胞癌（HCC）的主要的原因，我国在乙型肝炎疫苗推广后，在疫苗接种人群中，HCC发病率显著下降，但是，对于HCV导致肝癌作用的研究还比较少，我国学者对包括3 201个病例和4 005个对照的对照研究进行荟萃分析，发现乙型肝炎病毒（HBV）和HCV合并感染是我国HCC发生的高危因素，我国现阶段仍以HBV感染对HCC发生的影响大于HCV的作用[14]。但遗憾的是我们还不清楚HCV在HCC发生中的作用在近年来的变化，特别是对今后一段时间内HCC发生的变化趋势的影响。由于HCV相关HCC的发生和HBV相关HCC的发生不同，前者往往发生于已经发生肝硬化的患者，因此，对于HCV相关HCC发展趋势的了解将利于制定相应的政策和检测方案，以降低HCV终末期肝病的发病率和病死率。对于HCV相关HCC手术切除后预防复发的治疗也应该加以研究，干扰素在HBV相关HCC治疗中的应用经验可以加以借鉴。
从本期发表的一些研究结果来看，我们对丙型肝炎的研究已经更关注于具体的科学问题和临床实际，但研究的病例数还较少，还缺少大样本的随机双盲对照研究，这是我们共同努力的方向，从而解决更具体的科学问题，满足临床需要。
参 考 文 献
1Kim WR. The burden of hepatitis C in the United States. Hepatology, 2002, 36(5 Suppl ): S30-S34.
2Wakita T, Pietschmann T, Kato T, et al. Production of infectious hepatitis C virus in tissue culture from a cloned viral genome. Nat Med, 2005, 11: 791-796.
3Lindenbach BD, Evans MJ, Syder AJ, et al. Complete replication of hepatitis C virus in cell culture. Science, 2005, 309: 623-626.
4Zhong J, Gastaminza P, Cheng G, et al. Robust hepatitis C virus infection in vitro. Proc Natl Acad Sci U S A, 2005, 102: 9294-9299.
5Uprichard SL, Chung J, Chisari FV, et al. Replication of a hepatitis C virus replicon clone in mouse cells. Virol J, 2006, 3: 89.
6Troesch M, Jalbert E, Canobio S,et al. Characterization of humoral and cell-mediated immune responses directed against hepatitis C virus F protein in subjects co-infected with hepatitis C virus and HIV-1.AIDS, 2005,19:775-784.
7Planas R, Balleste B, Alvarez MA, et al. Natural history of decompensated hepatitis C virus-related cirrhosis. A study of 200 patients. J Hepatol, 2004, 40: 823-830.
8Liu CH, Lin JW, Tsai FC, et al. Noninvasive tests for the prediction of significant hepatic fibrosis in hepatitis C virus carriers with persistently normal alanine aminotransferases. Liver Int, 2006, 26:1087-1094.
9Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut, 2006, 55: 403-408.
10Davis GL. Tailoring antiviral therapy in hepatitis C. Hepatology, 2006,43: 909-911.
11Mangia A, Santoro R, Minerva N, et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for 12 vs. 24 weeks in HCV genotype 2 or 3. N Engl J Med, 2005, 352:2609-2617.
12von Wagner M, Huber M, Berg T, et al. Peginterferon-alpha-2a (40KD) and ribavirin for 16 or 24 weeks in patients with genotype 2 or 3 chronic hepatitis C. Gastroenterology, 2005, 129: 522-527.
13Asselah T, Rubbia-Brandt L, Marcellin P, et al. Steatosis in chronic hepatitis C: why does it really matter? Gut, 2006, 55: 123-130.
14Shi J, Zhu L, Liu S, et al. A meta-analysis of case-control studies on the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma in China. Br J Cancer, 2005, 92: 607-612.
《中华肝脏病杂志》版权