结扎子宫动脉上行支在剖宫产术时肌瘤剔除中的临床应用

天津市红桥区妇幼保健院 张冬梅
【摘要】目的：研究结扎子宫动脉上行支在剖宫产术时肌瘤剔除中的临床应用效果。方法：回顾性分析2006年1月一2007年12月38例妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时先行子宫动脉上行支结扎术再行肌瘤剔除的手术方法及其治疗效果。结果：38例剖宫产术中先行双侧子宫动脉上行支结扎术再行肌瘤剔除的手术方法，不影响子宫复旧、月经复潮，效果满意。结论：子宫动脉上行支结扎术，应用于妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术时肌瘤剔除，是一种有效手术方法。
【关键词】 子宫肌瘤；肌瘤剔除术；剖宫产；妊娠
近年随着剖宫产率的不断增高、子宫肌瘤患病年龄提前和增加，剖宫产术中遇到妊娠合并肌瘤患者也日益增多。在剖宫产术时我们采取子宫动脉上行支结扎的方法同时行肌瘤剔除术，以探讨妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时肌瘤的处理方式。
1 资料与方法
1-1临床资料：
我院2006年1月至2007年12月在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术38例，年龄25～39岁，平均29.5岁；孕周36—41 周；单胎头位32例，单胎臀位4例，双胎2例。肌瘤情况黏膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤31例。浆膜下肌瘤5例；单发肌瘤17例，多发肌瘤21例；直径<5 cm肌瘤17例，直径>5 cm肌瘤21例。另取38例同期单纯行剖宫产的产妇为对照组，年龄24—40岁，平均年龄29岁；孕周37—41周；单胎头位35例，单胎臀位2例，双胎1例。
1-2方法
手术方式均采用新式子宫下段横切口剖宫产术，胎儿胎盘娩出后，宫体注射催产素lO u，静滴5％葡萄糖液500 ml加催产素2O u，除2例黏膜下肌瘤先行子宫动脉上行支结扎肌瘤剔除外，其余均为缝合子宫切口后行子宫动脉上行支结扎肌瘤剔除术。
具体操作：于子宫下段横切口下1—3 cm推移膀胱子宫返折腹膜以上处，用大弯圆针1号线，距子宫侧缘2—3 cm处，由前向后贯穿缝合子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面阔韧带的无血管区出针打结，要多缝子宫肌层，勿穿透蜕膜层，以免感染，同时注意检查防止阔韧带血肿。同样方法再行对侧子宫动脉上行支结扎，一般双侧子宫动脉上行支结扎后，立即见子宫呈淡红色收缩变硬。
用催产素1O～2O u在肌瘤周围及基底部注射，据肌瘤的位置、生长方式及数目选择合适的切口；先切开子宫肌层的假包膜，从假包膜中剥出肌瘤，然后依次1／0可吸收线间断逐层缝合，不留死腔。最外层用3／0可吸收线单纯连续逢合。术后用抗生素预防感染、用缩宫素促子宫收缩与单纯剖宫手术相同。
1-3 统计学方法数据用SPSS 10．0统计软件进行处理，采用t检验和x2检验。
2 结果
术中出血量：观察组为(210．4±100．8)ml，对照组为(185．8±88，5)ml，两组比较，差异无统计学意义(t=1.421，P=O.158)。手术时间：观察组(58．4±10．5)min，对照组(50．5±8．3)min，两组比较差异有统计学意义(t=3.993,P=0．000)。术后住院天数：观察组(6.0±1.5)天，对照组(6.0±1.0)天，两组比较,差异无统计学意义(t=1.422,P=0.157)。子宫复旧情况：观察组子宫复旧不良者4例，对照组2例，两组比较差异无统计学意义(x =0.175，P=0.675)。
3 讨论
子宫肌瘤在育龄妇女中的发病率高达33％，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.1％ 一11.1％[1]。随着剖宫产率的升高，术中发现子宫肌瘤的机率增加，对于剖宫产时是否可同时行肌瘤剔除一直存在争议。多数学者认为，由于妊娠期肌瘤软化以及妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤与周围界限不清，使肌瘤剔除困难增加手术难度加大，而且由于妊娠期子宫血管充盈易导致产后出血和感染，多建议于如有必要切除肌瘤者，可待产后月经恢复再行肌瘤剔除术或子宫切除术为宜。也有主张同时剔除的，留下肌瘤不处理可因肌瘤影响子宫缩复、致产后出血、增加产褥感染机会不利于产后恢复，而同时剔除可以终止肌瘤继续发展，避免病人带瘤生活的心理负担和受再次手术之痛苦及经济负担，符合早期治疗原则。近年来，随着子宫肌瘤剔除术技巧的提高，手术时间明显缩短，最大程度地减少了手术并发症，满足了手术的要求。本研究借助子宫动脉上行支结扎在产后大出血中的止血作用,将其运用到妊娠合并肌瘤的剖宫产产妇剖宫产时肌瘤的处理。当剖宫产子宫切口缝合后行子宫动脉上行支结扎即可可见子宫呈淡红色收缩变硬，肌瘤纤维与子宫肌纤维分界明显，使肌瘤易于剔除，更重要的是避免了妊娠期子宫血管充盈易导致肌瘤剔除时的出血。子宫动脉来自髂内动脉前干分支，经阔韧带基底部，宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口平面约2 cm处，跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支，即为宫体支与宫颈支。而宫体支即子宫动脉上行支自分支后沿子宫侧壁上行供子宫体血液循环，与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢支吻合，宫颈支供应子宫峡部，宫颈及阴道上1／3部分的血液循环，与子宫骶韧带来的血管吻合。而卵巢动脉分为输卵管支与卵巢支，与宫底的子宫动脉分支吻合。子宫体支，宫颈支与阴道动脉、卵巢动脉的各小分支上下、左右均有吻合。故结扎子宫动脉上行支或子宫动脉总支甚至子宫卵巢动脉吻合支，髂内动脉能很快建立侧支循环，子宫不会缺血致死。所以，子宫动脉结扎以后血管能再通，数月后随着子宫收缩，子宫缩小，缝扎血管的可吸收线自行吸收，血管可再通，不影响子宫血运，不影响以后的月经来潮。术中出血量和住院天数均无明显增加，也未对产后恢复造成不良影响，所有病例在常规使用抗菌素预防感染的条件下无一例发生子宫收缩不良或产褥感染，无一例发生晚期产后出血，产后子宫复旧与单纯子宫切除术无明显差异。说明剖宫产术中先行子宫动脉上行支结扎后再行子宫肌瘤剔除术使剖宫产术时行子宫肌瘤剔除更安全可行了。

参考文献
1 乐杰主编．妇产科学．第6版，北京：人民卫生出版社，2004：8
2 张首杰，安启哲．顽固性产后大出血的保守性手术治疗．中国实
用妇科与产科杂志，1999，15(5)：269