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【摘要】 目的 寻找通过外科手段治疗内科无法根治的复治耐多药菌阳重症空洞型肺结核的有效途径。方法 1981～1998年6月采用空洞清除术治疗复治耐药空洞型肺结核104例。切除覆盖在空洞外侧的肋骨后段，游离相应部位的带蒂肋间组织，剪除空洞外侧壁，彻底清除空洞内容物，刮出新鲜创面，有机酸杀灭可能残留的结核分支杆菌，将准备好的肋间肌瓣填充于空洞残腔内，缝合固定。结果 104例中出院时治愈103例(99.0%)，其中一次手术治愈101例(98.1%)，好转1例(1.0%)。随访98例中，复工率96%，无手术死亡和复发者。结论 空洞清除术设计合理，是治疗内科无法根治的复治菌阳空洞型肺结核的有效方法。
Cleaning cavity operation in treating relapse bacillary cavitary pulmonary tuberculosis
WEI Chengkuan, YU Hongmei, ZHANG Ruixia
Changchun Tuberculosis Hospital, Changchun 130062
【Abstract】 Objective To study the effective surgical way for serious relapse multidrug resistant bacillary cavitary pulmonary tuberculosis. Methods 104 cases of serious relapse multidrug resistant bacillary cavitary pulmonary tuberculosis were cured by cleaning cavity operation from 1981 to 1998. The operation contained resecting the back rib covering the cavity, separating the intercostal tissue, cutting the external wall of the cavity, cleaning the cavity thoroughly, scraping the cavity till exposing the fresh tissue, killing the tuberculosis germs with organic acid, filling the cavity with the intercostal muscle, fixing and suturing the muscles. Results Among the 104 cases, 103 cases (99.0%) were cured, 101 cases (98.1%) were cured after the first operation, one case (1.0%) became better. Among the 98 cases follwed up, the rate of returning to work were 96%, no one died or relapsed. Conclusions The design of cleaning cavity operation is reasonable and it is the effective method to treat the relapse bacillary cavitary pulmonary tuberculosis, the rate of cure and sputum conversion are promising.
【Key words】 Tuberculosis, pulmonary Cleaning cavity operation
结核病的发病率在全球范围内有上升趋势，复治耐药病例不断增加，成为结核病防治工作中的难题［1］。我院胸外科自1981年开始设计并应用空洞清除术治疗复治耐药空洞型肺结核，到1998年6月共治疗104例，收到良好效果，报告如下。
对象与方法
一、对象
为(1)经长期规律或不规律抗结核治疗的复治菌阳病例；(2)耐多药(至少对异烟肼和利福平产生耐药者)；(3)位于上叶或下叶背段的4.0 cm以上的纤维厚壁空洞；(4)由于余肺病变较多，或心肺功能较差，不能承受或不适合行肺切除及萎陷手术者；(5)合并脓胸或双侧巨大厚壁空洞；(6)有咯血、感染及明显的临床症状者。
按上述标准，共选出104例，其中男性73例，女性31例。年龄28～67岁，平均38岁。病程最长33年，最短2.8年，平均6年4个月。空洞最小4.0 cm，最大约20 cm×16 cm。右上空洞60例，左上空洞44例。咳嗽咳痰92例，发热64例，咯血43例，其中大咯血10例。合并脓胸12例，糖尿病4例，霉菌感染2例，喉头结核和胸壁瘘孔各1例。
本组病例在住外科前均经长期抗结核治疗，但只有6例采用规则短程化疗，其余98例为长期不规则用药。对全组病例术前痰及术后空洞内容物均进行涂片和培养检查。77例做抗结核药物敏感试验。对链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇敏感者分别为9、6、1、15例，耐上述4药者分别为68、71、76、62例。
二、方法
后外侧胸切口，以第6或第7肋后段及肩胛下角为支点，撑开肩胛骨，显露并切除覆盖于空洞外面的肋骨后段(一般为第2、3、4肋骨)。由胸外筋膜层分离肋间组织，前端剪断止血，沿肌瓣上下缘的肋床切开，翻向后方，温盐水纱布保护。根据胸片、局部改变和试穿，找到空洞，用纱布保护周围组织，空洞外侧壁行充分的十字切开，并剪除外侧壁，创缘止血，彻底清除干酪坏死物，剪断洞内小梁和间隔，锐匙搔刮内侧壁，直达纤维层或肺不张层，石碳酸棉球涂擦内侧壁，杀灭残留的结核分支杆菌，生理盐水棉球清除或稀释剩余石碳酸，再刮出新鲜创面。缝合洞壁血管和引流支气管，碘酒、酒精消毒。将带蒂肋间肌瓣平展移植于空洞残腔内，在肋床上缝合3～4针，反复冲洗，放抗生素或抗结核药物，肩胛下腔置引流管，逐层缝合，术后加压包扎7周。
三、疗效判定标准
1.治愈标准：(1)胸片示空洞闭合；(2)痰菌阴转；(3)咯血、发热等临床症状消失；(4)手术切口愈合良好；(5)随访期患者能参加一定工作或家务劳动。
2.好转标准：(1)空洞闭合；(2)痰菌阴转；(3)临床症状基本消失；(4)切口有瘘孔；(5)随访期因有症状或余肺病变尚需休息和治疗。
3.无效标准：(1)痰中结核分支杆菌阳性；(2)空洞未闭合；(3)患者仍有咯血、发热等临床症状；(4)随访期间病情复发或恶化。
结果
术后3～4周出院时治愈103例(99.0%)，其中一次手术治愈101例(98.1%)，好转1例(1.0%)，切口有瘘孔者出院换药。有并发症者3例(2.9%)，均为肩胛下腔感染，经再次手术或换药治愈。
最后随访日期为1998年6月30日，随访98例(94.3%)，其中94例参加一定工作或家务劳动(96%)，4例(4%)因余肺病灶继续休息和治疗。
讨论
一、空洞清除术的设计依据
包括(1)肺结核纤维厚壁空洞多位于胸膜下，洞壁厚而坚硬，局部胸膜腔闭塞，手术可不经胸膜腔；(2)细菌学和病理学证实，纤维空洞内的坏死组织中和坏死层内有结核分支杆菌，纤维层和肺不张层无结核分支杆菌存在；(3)此类患者多肺内病变广泛，心肺功能差，不适合或不能承受肺切除或萎陷疗法等手术［2］；(4)肺内空洞清除后，可防止结核病继续恶化，消除咯血、排菌、发热、消耗等因素造成的营养不良，以及继发的免疫功能缺陷等不良后果，在强化治疗后，有利于余肺病灶的吸收和患者的康复。
二、空洞清除术的优点
(1)治愈率和痰菌阴转率高，本组分别为99%和100%；(2)手术不经胸腔，创伤小，不能耐受全身麻醉者可在局部麻醉下进行；(3)切除肋骨少而短，胸廓变形轻微，不严重影响肺功能；(4)双侧空洞或同侧伴有脓胸者均可接受此手术；(5)在直视下清除了空洞内容物，并用石碳酸杀死可能残存的结核分支杆菌，减少复发；(6)多数患者可一次手术治愈。
三、几点注意事项
包括(1)肋骨切除范围应适当大于空洞范围，以便有足够的肋间组织填充空洞残腔，有利于手术后贴合愈着。剥离和切除肋骨时不要损伤肋间血管，使肌瓣保持良好血运。肋间肌瓣的长与宽，应与空洞残腔的大小相适应，填入空洞残腔后应充实、固定确切。若空洞局部的肋骨辐辏，空洞较深，残腔较大，肋间组织填充不全，可游离肩胛下肌群，带蒂移植于空洞残腔内，缝合固定。若空洞接近肺尖，将第一肋骨切除或将下面的骨衣剥离。(2)空洞内的肉芽和坏死物质必须彻底清除；对巨大空洞周围存在的可能排菌的小病灶或小空洞，要一并彻底清除；(3)石碳酸涂擦空洞内壁后应立即用生理盐水棉球涂抹，清除或稀释有机酸，并可根据情况反复交替进行，但最近锐匙刮完的创面不能再用石碳酸涂擦，以保持新鲜创面；(4)较大空洞往往不是一个引流支气管，要认真查找，严密缝合。空洞壁的血管，尤其是怒张的血管亦应认真缝合，特别是术前有大咯血的患者；(5)切开空洞前要保护周围的健康组织，切开空洞所用的器械要消毒处理，防止污染；(6)肩胛下腔引流要充分，以保证术后排净渗液，消除酝酿感染的局部因素；(7)术后加压包扎6～7周，使胸壁组织与创面贴合良好，减少渗出，消灭残腔。术后亦应加强抗结核和抗炎治疗，加速余肺病灶的吸收愈合。
参考文献
1 吴霁棠.复治肺结核问题的重要性及防止产生的措施.中华结核和呼吸杂志，1986，9：298-299.
2 吴绍青，顾凯时，主编.实用肺结核治疗学.第2版.上海：上海科技出版社，1966.137.