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Key words Heart diseases/diagnosis Pericarditis/diagnosis Heart failure,congestive/complications Cardiomegalia/complications Acromegaly/diagnosis Filariasis/diagnosis Straight bacd syndrom/ diagnosis Diagnostic errors
1 肢端肥大症性心脏病
【例1】 男，62岁。因胸闷、心悸、气急、腹胀、水肿2年余，加重1月，拟冠心病心力衰竭(心衰)于1997年3月4日入院。2年前心脏核素检查示心尖部灌注量减少，下壁及后壁心肌供血不足。既往有肢端肥大症15年余，颅脑CT示垂体瘤，未行手术及放疗，也未在专科治疗。否认其他病史。查体：血压18/12 kPa，呈肢端肥大症外貌，颈静脉怒张。双肺底闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心尖搏动弥散，触及收缩期震颤，心率96/min，心律不齐，心尖区Ⅳ级收缩期喷射样杂音向左腋下及胸背部传导，主动脉瓣区闻及舒张期杂音。肝肋下2 cm，质软，轻触痛，下肢凹陷性水肿。X线胸片：全心扩大，两肺淤血。心电图：左室肥厚劳损，偶发室性早搏(室早)、房性早搏(房早)。彩色多普勒心脏超声：全心扩大，二尖瓣后叶脱垂伴重度反流，主动脉瓣、三尖瓣中度反流。按心衰治疗未见好转，冠状动脉造影正常。心胸外科会诊后行手术探查，术中见心脏巨大，二尖瓣后叶大部分腱索断裂，主动脉瓣叶松弛对合不全，瓣膜增厚，行联合瓣膜置换术。病理示心肌细胞肥大变性，排列紊乱，胶原组织合成增加，少量间质细胞浸润，小血管病变。诊断肢端肥大症性心脏病。术后病情好转出院，嘱专科随访治疗。
讨论 本例以心脏肥大、进行性心衰为主要临床表现，心电图和心脏核素检查等提示心肌缺血，易被诊断为冠心病。但是冠状动脉造影正常，有确切肢端肥大症史，手术证实为巨大心脏，病理改变符合肢端肥大症性心肌病变特征［1］，故确诊为肢端肥大症性心脏病。误诊原因在于对原发病肢端肥大症可以导致心脏病变认识不足，临床思维囿于常见病范畴。24%～26%的垂体瘤病人死于心血管病，其发病机理和多种因素有关［1］，本病早期心脏就存在着亚临床功能障碍，早期治疗不仅可控制垂体生长激素分泌过多，而且使心脏病变逆转［2］。但本例早已延误了最佳治疗时机。
2 丝虫病性心包炎
【例2】 男，21岁。因胸闷、心悸、水肿、不能平卧9月余由新疆来沪，拟结核性心包炎于1997年4月22日入院。外院心包穿刺呈乳糜性积液，抗结核治疗无效。自诉居住地蚊害猖獗。查体：半卧位，颈静脉怒张。双肺底闻及少许湿罗音，心尖搏动微弱，心界向两侧扩大，心率94/min，律齐，心音低钝遥远。肝肋下1.5 cm，质软，轻触痛，下肢凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白132 g/L，红细胞4.3×1012/L，白细胞4.2×109/L，嗜酸性粒细胞0.07，红细胞沉降率8 mm/1 h；尿乳糜试验(-)；IgE 1.8 mg/L。X线胸片：心影呈烧瓶样扩大。心电图：低电压，T波低平。彩色多普勒心脏超声：大量心包积液，心内结构正常。入院后拟诊结核性心包炎，试行抗结核治疗2周，复查B超心包积液无变化。心包穿刺抽出乳糜性积液，遂两次于夜间查末梢血涂片，均找到微丝蚴，诊断“丝虫病性心包炎”。予海群生等治疗两个疗程，复查B超心包积液基本消失，血涂片转阴，治愈出院。
讨论 本例有乳糜性心包积液，抗结核治疗无效，末梢血涂片查见微丝蚴，海群生治疗显效，结合嗜酸性粒细胞增高及IgE升高，诊断丝虫病性心包炎无疑［3］。由于临床医生不了解乳糜性心包积液的病因特性，忽视了蚊虫是丝虫病的传播媒介这一重要诊断线索，未行具有诊断价值的实验室检查，而致误诊。此例再次提示，临床医生要广开思路，善于发现疾病的特性。
3 外伤性缩窄性心包炎
【例3】 男，66岁。因胸闷、憋气、腹胀、水肿8月余，于1997年3月24日入院。外院诊断为结核性缩窄性心包炎，年轻时有肺结核史。查体：半卧位，轻度气促，巩膜轻度黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张。双肺底闻及细湿罗音，心界无明显扩大，心尖搏动微弱，心率92/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音和心包摩擦音。肝肋下3 cm，质软，轻触痛，移动性浊音阳性，下肢凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白112 g/L，红细胞3.7×1012/L，白细胞4.0×109/L，红细胞沉降率8 mm/1 h；碱性磷酸酶3.9 μmol．s-1/L，总胆红素40 μmol/L，直接胆红素18.4 μmol/L。X线胸片：右上肺钙化影，两侧心缘影饱满，胸腔少量积液。心电图：低电压，各导联T波平坦。B超：肝肿大，未见占位病变。彩色多普勒心脏超声：右心室腔受压，右心室前壁包裹性积液，内见纤维条索状回声。周围静脉压3.43 kPa。入院后初诊结核性心包炎，行抗结核、利尿、扩血管等治疗2周无效。行胸部CT检查示：包裹性心包积液，心脏受压移位，两上肺陈旧性肺结核。遂请胸外科会诊，手术探查。切开前心包，见心包增厚，右心室、右心房前陈旧性积血200 ml，白色血栓200 g。清除积血、血栓，切除心包，病理证实为创伤性缩窄性心包炎。追问病史，约1年半前骑车时摔倒，左胸部撞伤，当时未曾就医。
讨论 从超声图像上实难区别包裹性心包积液是结核性还是外伤所引起，以致临床医生容易被常见病的假象所迷惑。但是本例诸多临床表现不支持结核病诊断，胸部外伤史则是诊断本病的关键线索，遗漏此病史，对整个病情进程未加深入分析，是将诊断思维导入歧途的症结所在。
4 直背综合征
【例4】 女，21岁。因反复胸闷、心悸、头晕、黑矇3年余，近1年来发作频繁，来我院就医。1年来多次在外院门诊发现心脏杂音，X线正位胸片正常，拟诊先天性心脏病。平素身体健康。查体：血压13/9 kPa，瘦长体型，胸廓扁平，胸椎生理弧度消失变直，肩胛间区内凹。心率86/min，律不齐，胸骨左缘第2～3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，立位或深吸气时杂音减弱到Ⅱ级，仰卧位或在胸壁上加压，则杂音增强。心电图：窦性心律不齐。24小时动态心电图正常。彩色多普勒心脏及食管超声：轻度肺动脉高压，心内结构正常。X线胸片：前后位片心肺正常；左侧位片示胸椎平直，胸廓前后径与横径比值为0.35(正常平均值为0.45)。确诊为直背综合征，经对症治疗和心理疏导，病人思想顾虑解除，症状缓解。
讨论 本例误诊原因：①临床医生对本病认识不足，缺乏全面细致的体检，疏忽了对胸廓和脊柱的检查，以致漏失了诊断本病的重要线索。②本病的心脏杂音多见于青少年，易被诊为先天性心脏病。但杂音有随体位改变而变化，且不伴心内结构器质性病变的特征，临床医生对此要认真鉴别分析。③忽略了侧位X线胸片对本病的诊断价值。侧位片见胸椎平直，胸廓前后径与横径比值缩小，是诊断本综合征的主要条件之一。
参考文献
1 Lie JT.Pathology of the heart in acromegaly.Am Heart J,1980,100(1):41
2 赵德才.肢端肥大症性心脏病.白求恩医科大学学报，1992，19(4)：371
3 杜心清.原发性心包丝虫病一例报告.中华传染病杂志，1988，7(2)：124