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临床研究的目的是探索疾病的规律，并不断为临床医疗工作提供新的、更有效的技术手段，以提高临床诊治疾病的水平，优化医疗资源配置，实现保护大众健康的最终目标。现结合近年来医学研究技术的发展和本人参加临床研究工作的体会，对今后我国临床研究的发展趋势做一展望。
一、多因素分析已成为临床研究的发展趋势
疾病作为临床研究的对象具有特殊的复杂性。因受研究手段的限制，以往临床研究多采用简化的方法，每次只观察1个因素与临床结局的关系。不同研究者从不同角度研究同一问题可以得到各种不同的结论，这些结论往往带有片面性，难以互相比较，也无法从总体上回答各种因素与临床结局的关系。例如，冠状动脉病变与许多因素有关，如性别、吸烟、糖尿病、血脂水平以及最近学术界关心的血清L-同型半胱氨酸水平等，但采用单因素分析方法无法回答哪些因素在冠状动脉病变的发生中独立起作用，哪些因素的作用相似。现代统计分析方法为理顺临床研究中这些错综复杂的关系提供了有力的手段。如采用多元Logistic回归分析上述资料，发现糖尿病和血清L-同型半胱氨酸水平是两个独立的导致冠状动脉病变的危险因素，性别和吸烟的作用都与糖尿病和血清L-同型半胱氨酸水平相似，但其作用弱于后两者，即糖尿病和血清L-同型半胱氨酸水平所导致冠状动脉病变的效应完全可以覆盖性别与吸烟的作用。除此之外，多因素分析(多元线性回归、多元Logistic回归、Cox生存分析等)还可以在分析每个因素与临床结局关系的基础上校正混杂因素的影响，给众多影响因素对临床结局的作用排出顺位大小，并确定其作用大小的相对比例，确定影响因素之间是否存在协同作用或拮抗作用等。由此可见，多因素分析可以在以往研究的基础上对疾病的规律进行更加深入、全面的分析总结，对于推动临床研究向纵深发展具有重要意义。该技术在临床研究中推广应用具有“短、平、快”的特点，计算机和软件投资很少，主要问题是掌握有关理论和技术的人员不足。
二、群体研究的回归
临床研究起源于医生对一个个病例的观察、分析和总结。在研究中人们发现单个病例往往具有特殊性，只有用群体研究的方法才能排除个别病例特殊性的干扰，总结出具有共性的规律。目前临床研究多采用群体研究方法。临床实际工作需要医生针对每个具体患者作出准确的诊断，对疾病的预后作出准确的估计，以便确定最佳治疗方案。由于群体研究不能包容每个病例所具有的特殊规律，因而不能完全满足医生临床工作的需要。解决这一问题的方法是在群体研究的基础上对每个病例进行估计，即针对个体的研究。
在临床研究中实现由群体向个体的转化必须具备以下条件：(1)占有尽可能多的相关信息；(2)掌握各种预测模型；(3)有严格的检验和验证方法。收集各种相关信息，是为针对个体预测提供包括能反映病例特殊性所需要的各种信息，信息的收集范围应比以往的研究更广泛、更详细。过去曾试用过多种预测模型，但因实际应用效果较差，未能在临床广泛应用。造成这种结果的原因是多方面的，例如以往做临床判别分析多用1组样本资料建立判别模型，然后将这组样本的数据回代入模型，根据实际情况和判别结果计算灵敏度、特异度等评价模型判别效果的指标。这种做法往往得出过分“好”的结果，如果用1组类似的样本检验模型则判别效果大大下降。用统计学的术语来讲，前者计算的是先验概率，后者计算的是后验概率。如果判别模型的后验概率也非常高，则提示这种模型有可能用于指导临床实践；但计算后验概率需要增加1组样本，工作量加倍，增加了这类研究的难度。为了解决这一问题，统计学已提出“交叉应证”的方法，可以利用1组样本资料同时计算先验概率和后验概率。我们曾用多元Logistic判别模型处理结、直肠癌患者肝转移的资料，计算其灵敏度、特异度的先验概率分别为77.5%和91.5%；但采用“交叉应证”的方法计算得到的后验概率只分别为45.0%和78.9%，可见仅根据先验概率判定该模型能否应用于临床是不科学的。临床某种疾病或综合征往往由某些特征明显不同的亚组组成，如结、直肠癌有多种病理类型，生物学特性各不相同，将不同病理类型的结、直肠癌病例合并在一起，用归一化模型进行判别显然是不合理的，其判别效果往往较差，而采用某些树型判别的方法，将这些不同的“亚组病例”分到各个局部进行处理，则可以改进判别效果。我们用“分类树”对上述资料分析，得到灵敏度、特异度的先验概率分别为95.0%和96.5%，后验概率也分别达到90.0%和90.8%，提示这种方法有可能用于临床预后估计。
实现由群体研究向个体研究的回归是临床实践的需要。虽然在方法和技术上还存在许多问题，需要在实践中不断探索、总结和提高，但这是今后临床研究努力的方向，值得重视。
三、分子生物学的进展为临床研究提供了新的机遇
人们在临床实践中已发现，患者对某些药物反应有明显的个体差异，同样是大量吸烟，有人得肺癌而有人不得，这些现象提示遗传因素在疾病的发生、疗效和预后等方面具有重要意义，与临床有密切关系。随着分子生物学的进展，研究与临床问题有关的遗传机制已经开始成为临床研究新的热点。
在临床开展基因研究必须坚持以临床问题作为研究的基础。采用病例-对照的研究设计和预选基因的研究策略进行基因研究具有周期短、投资小、研究难度低、容易发现重要线索等优点，特别适于现阶段临床研究使用，这种研究策略最大的缺陷是不知道何时为研究终点。假设与某一疾病发病有关的易感基因有10个，采用预选基因的策略可能将这10个基因都找到了，但此时我们无法确认研究工作到此是否应结束。随着基因研究的深入，这个缺陷将越来越突出。为了克服这一缺陷，有人提出了全基因扫描策略，这种研究以发病的家系作为研究对象，将全基因组分为5 000段进行扫描，用连锁分析技术筛选出与发病有关的段，然后进行深入研究。显然，这种方法可以事先知道有多少易感基因及其大致的位置，然后有目标地逐步缩小搜索范围，直至找到易感基因。这种方法的研究难度大、周期长、需要大量的资金投入和先进的实验室支持，现阶段国内还不宜大量开展这类研究。
临床基因研究离不开病例，有人将病例和患病家系看做一种“资源”，这种看法有一定的道理；但这种“资源”与普通的资源不同，它是潜在的、动态的，只在某一段时间内有用。提高临床研究工作者对收集基因研究所需病例和家系重要性的认识，及时进行知识更新并抓紧开展这方面工作是现阶段当务之急。做好病例和家系的基础资料收集工作将大大加强我国临床研究在下个世纪的竞争能力。
四、循证医学、临床流行病学和Cochrane国际合作
循证医学(evidence based medicine)是近年来国际医学界倡导的学科发展方向之一。循证医学即遵循证据的医学，认为任何医疗决策都应基于客观的临床科学依据，即医生开处方、专家制订治疗指南、政府制订医疗卫生政策都应根据现有的最可靠的科学依据进行。临床研究是探索和发现临床医学中客观规律的活动，因而是实现循证医学的必由之路。高水平临床研究基于好的研究设想、严谨的研究设计和高质量的数据基础之上。我国现阶段绝大多数临床研究在方法学上存在许多缺陷，有人提出在临床研究中借用流行病学的方法来解决这些问题，并形成了临床流行病学。临床流行病学强调随机、对照、盲法在临床研究中的应用，以保证客观、准确地进行临床观察，收集准确可靠的资料。临床流行病学抓住临床研究的几个重要环节，即研究设计(design)、收集资料(measurement)和评价(evaluation)，简称DME，并提出一系列原则、具体要求和方法。普及临床流行病学的理论与方法是提高我国临床研究水平、开展循证医学的有效途径之一。
开展循证医学的另一条途径是对临床研究资料进行二次分析评价。这种方法是针对某一临床研究的问题尽可能收集各种公开发表和没有正式发表的研究报告，用统一、严格的标准对报告的研究质量进行客观的评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析(如Meta analysis和Pooled analysis等)，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供循证医学使用。这种方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值的、可以影响医疗卫生政策的结果，可以产生重大的社会效益和经济效益，是一项非常值得做的工作。目前这一工作已经在国际上形成合作网络，即Cochrane国际合作，我国已加入这一国际合作，并正在开展有关的研究工作。