非手术治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折

　　【摘要】　目的　提供合理的治疗方法，预防小儿肱骨髁上骨折并发症发生。方法　采用手法整复，屈肘90°、前臂旋后90°和外展15°～25°位长臂石膏托矫形固定，必要时配合闭式穿针内固定。治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折338例。结果　经6个月～16年随访观察，327例外形和功能完全恢复正常，占96.75%，11例发生不同程度肘内翻畸形，占3.25%，未发生其他并发症。结论　该方法可预防肘内翻、缺血性肌挛缩和肘关节伸屈功能受限等并发症发生，是治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折的理想方法。

　　Non-surgical Treatment for Ulnar Divergent Supracondylar Fracture of Humerus in Children

GAO QiXiang, GHEN Dunfeng, WANG Wei, et al.

　　Department of Orthopedics, Shan Xian Central Hospital, Shandong 274300

　　【Abstract】　Objective　To evaluate non-operative treatment of supracondylar fracture of humerus in children.Methods　The elbows were flexed 90°, forearm supinated 90° and abducted 15-25°. Fixation was achieved with plaster or external fixator.Results　Of the 338 patients followed-up (range =6 months to 16 years), 327(96.75%) had normal configuration and function. 11 patients (3.25%) developed cubitus varus deformity. No other complication was encountered.Conclusion　Manual reduction and external fixation provides viable alternative in the management of supracondylar fracture of humerus in children with low complication.

　　【Key words】　Fracture　　Elbow　　Orthodontics, corrective

　　小儿肱骨髁上骨折较常见，各种方法治疗均能愈合，主要问题是可能发生的肘内翻畸形、前臂缺血性肌挛缩、肘关节伸屈功能受限等并发症。因此，治疗小儿肱骨髁上骨折的关键是预防并发症。其中，小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折发病率最高，治疗最困难，并发症发生率最高。为此作者设计了一套较为合理的非手术治疗方案，从1981年7月～1998年12月治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折338例，经随访，疗效满意。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组338例，男242例，女96例。年龄最小2岁，最大12岁，平均7.2岁。全组病例均经X线证实为伸直尺偏型肱骨髁上骨折。受伤至整复时间为8小时～7天。全部采用手法整复，屈肘90°，前臂旋后90°和外展15°～25°位长臂石膏托矫形外固定，其中117例由于骨折端极不稳定，无法屈肘90°位固定，则配合闭式穿针内固定后再行上述石膏固定。在整复前发现桡神经损伤27例，骨折愈合后桡神经功能全部恢复。未发现正中神经和尺神经损伤，也未发现肘部血管损伤。部分病例来诊时肘部严重肿胀、青紫，甚至桡动脉搏动摸不清，皆立即用该方法治疗成功，治疗后桡动脉搏动可及，肿胀一般在3～5天内消退。部分病例来诊时X线片示远侧骨折端向后、内侧移位达2cm以上，应用该方法治疗均获成功。

　　二、治疗方法

　　对伤后7天以内的小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折，无明显血管神经断裂表现者，均可采用该方法治疗。

　　令患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或血肿内局部麻醉，X线透视下直视进行。

　　(一)手法整复(以右侧髁上骨折为例)

　　1.助手握患肢近端，术者握患肢腕部，旋后位持续对抗牵引3～5分钟。

　　2.矫正侧方和旋转移位：术者左手维持牵引，右手拇指置骨折远端内侧，余4指置近段外侧，相对挤压骨折端，右手适当旋转前臂予以配合。

　　3.两断端复位：术者左手持续牵引并适当下蹲，右手拇指转至尺骨鹰嘴后方前推，余4指环抱骨折近段后拉，同时左手徐徐使患肢屈肘，感到骨擦感时，骨折即复位。

　　(二)闭式穿针内固定

　　常规消毒铺无菌巾，戴无菌手套，左手稳住骨折部，右手用自制封闭式钢针送入器持直径2mm钢针1枚，经皮刺入外上髁的后外侧，进针方向与肱骨干纵轴成45°角，将针推进到肱骨近侧骨折端内侧皮质，再推挤远侧骨块，使骨折断端互相嵌插。将针尾剪短，折弯后埋于皮下。

　　（三）矫形石膏外固定

　　骨折复位满意后，将肘关节屈曲90°，前臂旋后90°和外展15°～25°，用长臂石膏托固定。要求石膏托够宽，一定包住肱骨内、外髁，不用内衬，内髁部仔细加压塑形，不留空隙，以避免远端骨块内倾。

　　（四）术后处理

　　石膏凝固后，行颈腕悬吊，立即开始握拳练习。10～15天去石膏托开始肘关节伸屈活动。3周后拔除钢针开始自由活动。

　　结　　果

　　随访时间最长16年，最短6个月，平均7.8年。338例肘部功能全部恢复正常，留有不同程度肘内翻畸形者11例，占3.25%，未发现缺血性肌挛缩、感染等并发症。11例肘内翻畸形均为1986年以前治疗的病例。

　　讨　　论

　　目前多数学者认为复位不良和固定不当是导致肱骨髁上骨折并发症发生的重要因素［1］。伸直尺偏型肱骨髁上骨折的骨折线多自前下方向后上方，远端骨折片向后、内侧移位，前、外侧骨膜多被撕裂，而后、内侧骨膜多完整。完整的骨膜和软组织将作为连接的“铰链”来利用［2］。肘过屈位时可使后面的“铰链”紧张，同时可拉紧肱三头肌，而前方骨折部则形成挤压，利于骨折端的稳定，屈度越大稳定性越强。传统固定方法是肘过屈位固定，然而过屈位固定时肘内翻较为隐匿，不仅肉眼外观判断困难，而且X线片也难以判断，因此肘内翻发生率较高，同时在肘过屈位时，肘前软组织受压，肱动脉血流受影响，可导致前臂缺血性肌挛缩发生。因而，有些学者采用伸肘位固定治疗伸直尺偏型肱骨髁上骨折，肘内翻和缺血性肌挛缩发生率较低。但伸肘时，骨折后部软组织“铰链”及肱三头肌处于松弛状态，尺骨鹰嘴紧压鹰嘴窝，远侧骨折块易旋转和移位，同时难以保持合适的滑车角。我们的治疗方法较好解决了以上矛盾。首先屈肘90°位，骨折后侧铰链有一定张应力，骨折面间有一定压应力，加上骨折面的锯齿形状，使骨折断面间产生一定摩擦力而较稳定。部分骨折断面平坦或倾斜度较大，不能在屈肘90°位保持稳定者，配合应用闭式穿针内固定后再屈肘90°位石膏托固定较为稳妥。前臂旋后90°和外展15°～25°位时，远侧骨折块外侧端上移与近侧骨折面外侧部挤压嵌顿，同时在内侧产生一个与外侧相反的运动，将内侧“铰链”拉紧，这样“铰链”侧产生的拉应力和对侧产生的压应力构成一个利用“铰链”牢固固定的三点固定方法，既能保持骨折整复后的稳定，又能防止远侧骨折块的内侧倾旋，有效防止了肘内翻畸形等并发症的发生。

　　该方法治疗小儿伸直尺偏型肱骨髁上骨折有如下优点：①固定后，肘前软组织不受压，肱动脉血流不受影响，可防止缺血性肌挛缩发生；②　不但从整复固定方法上防止肘内翻发生，而且能在治疗中早期发现和及时矫正可能发生的肘内翻畸形；③　复位及时，固定位置合理，功能锻炼积极，肘部功能恢复较好；④　适应范围广。严重移位的所谓“超伸直型骨折”［3］和肘部严重肿胀不是该方法治疗的禁忌症，相反，应用该方法治疗不仅能成功，而且可早期解除骨折断端对其周围血管神经的压迫和刺激，防止血管神经并发症发生；⑤　复位时，术者一手牵腕，一手握肘，手摸心会，操作轻柔，医源性损伤少；⑥　简便易行，可以在各级医院推广应用。

　　参考文献

　　1　赵晓山，赵中春，万瑞兰，等．小儿移位肱骨髁上骨折的治疗．中华骨科杂志，1986，6:115-117．

　　2　俞辉国，宋连城，张建华，等．肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨．中华骨科杂志，1989，9:209-211．

　　3　马松立，赵晓山，阎连元，等．小儿移位肱骨髁上骨折治疗的再报告（附512例分析）．中华骨科杂志，1995，15:90-92．