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【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106（2004）13-1316-01
笔者自1992～2002年，观察80例儿童肱骨髁上骨折采取手法复位或切开复位后取得良好对位的部分患者，愈合后仍出现有肘内翻畸形。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例肱骨髁上骨折，男43例，女37例，年龄最大13岁，最小4岁，平均7.5岁。伸直型57例，屈曲型23例，手法复位62例，切开复位18例。伤后就诊时间最短1h，最长3天，所有患者均为闭合性骨折，合并桡神经损伤者2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位小夹板外固定 伸直型骨折患者取仰卧或坐位上臂旋前、屈肘位，术者双手卡住肱骨内、外髁拔伸，用两拇指顶住骨折远端，向掌侧成角推挤，并据其尺、桡偏移位方向之不同作相对挤按，用捺正手法矫正侧方移位，然后缓缓屈肘至70°左右即可。整复屈曲型骨折时手法与上述相反，两拇指顶住骨折近端推挤，并缓缓伸直肘关节，即可复位。在骨折远端尺侧和骨折近端桡侧放置加压垫，伸直型骨折在鹰嘴后加一梯形垫，以防止骨折远端向后移位，伸直型骨折固定肘关节于屈曲90°～100°位3～4周;屈曲型骨折先固定肘关节于40°～60°位2周，以后逐渐屈曲至90°再固定1～2周，同时分期给以必要的药物治疗并进行相应的功能锻炼。
1.2.2 切开复位交叉克氏针内固定 采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，取肘关节外侧切口，从肱三头肌和肱桡肌之间暴露骨折端，将骨折复位，以二枚克氏针交叉固定骨折端，克氏针均应穿过对侧骨皮质，将克氏针剪断折弯留于皮下，逐层缝合伤口，包扎后用石膏托固定肘关节于屈曲90°位3～4周，去除石膏开始肘关节功能锻炼，骨折临床愈合后取出克氏针。
2 结果
本组患者经上述两种方法治疗后，骨折均于4～6周内达到临床愈合，其中解剖复位32例，近似解剖复位48例，全部病例肘关节伸屈活动正常，前后旋转活动正常，经半年至3年随诊，出现肘内翻畸形6例，肘内翻发生率为7.5%，其中经手法复位者4例，切开复位者2例，伸直型5例，屈曲型1例，尺偏型4例，桡偏型2例，年龄最大10岁，最小7岁，平均8.6岁，最短在伤后8个月出现肘内翻，最长的在伤后11个月出现。
3 讨论
肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，其多见的晚期并发症为肘内翻畸形，肘内翻发生原因目前倾向于远端骨折块水平旋转，冠状位倾斜及向后移位 ［1，2］ 。骨折断端的旋转是骨折后主要的移位趋势，其基础是骨折端的解剖特点，旋转的因素是固定的松动，上臂的活动和前臂及远端固定物的重力，出现了杠杆作用，骨折部内侧压缩，肱骨外侧拉伸，逐步形成携带角变小，致肘内翻形成，那为什么在治疗固定过程中尽力避免上述因素的出现，愈合后仍出现了肘内翻畸形，经观察笔者发现在拆除外固定后的功能锻炼中，患肢远端的重力作用仍不可忽视。通常，骨折复位后外固定拆除时间为4周左右，此时骨痂生长并不坚固，在功能活动中尤其是抬肩、伸肘、前臂旋前或中立位活动取物时，由于远端重力的影响，骨折端所受的拉伸力加大，增加了断端桡侧的张力，骨折部位的内侧逐步嵌入挤压，外侧拉伸，骨折远端向内侧倾斜、旋转，携带角消失，导致肘内翻发生。而屈肘胸前活动时，由于重力方向改变，桡侧拉伸力消失，对骨折部的影响极小。
在临床治疗中，笔者对经手法复位或切开复位后骨折达到良好对位的患者，在拆除外固定后1～2月内，仍禁止患者上臂上抬、旋前伸肘活动，减轻前臂重力的影响，减少内侧嵌插挤压、外侧拉伸倾斜的几率。同时在手术治疗时，则应注意经肱骨外髁穿向肘关节内上方通过骨折线穿透骨折近端内侧皮质的这枚克氏针应选用较粗的，较经过肱骨内髁的克氏针粗0.5mm，使固定更坚强，增加稳定性，外侧不至于拉伸，减轻杠杆作用，避免在活动中出现远端内旋倾斜，而导致肘内翻。以上观点仅为作者临床观察所见，希望与大家共同讨论。
参考文献
1 汪启筹，吴守义，孙惠方，等.小儿肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形.中华小儿外科杂志，1987，8（5）:287.
2 克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，932.
（编辑 刘静）
作者单位:400030重庆市沙坪坝中医院