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Key words Thyroid diseases Hyperthyroidism/therapy Thyroid crisis/complications
1 病例资料
男，52岁。因消瘦、心悸、突眼、甲状腺肿大、纳差、尿黄及巩膜黄染，诊断甲状腺功能亢进症并肝病(甲亢性肝病)，服用丙基硫氧嘧啶100 mg每日3次，辅以护肝药物，治疗2月余，效果不佳，入院。查体：血压13.0/8.0 kPa，慢性消耗性病容，皮肤及巩膜高度黄染，甲状腺Ⅱ度肿大，闻及血管杂音，肝脾肋下未扪及。心电图示心房颤动。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸7.0 nmol/L，甲状腺素284.4 nmol/L，促甲状腺激素＜10 mU/L。肝功能：总胆红素677.2 μmol/L，丙氨酸转氨酶600 nmol·s-1/L，天冬氨酸转氨酶1 084 nmol·s-1/L，白蛋白27.0 g/L，球蛋白47.0 g/L。凝血酶原时间45 s。血常规：白细胞11.2×109/L，红细胞2.47×1012/L。诊断：甲亢，甲亢性肝病，甲亢性心脏病。予护肝、抗感染、稳定内环境及对症支持等治疗。因不能排除药物性肝病而停用丙基硫氧嘧啶。3天后病人突然出现高热、烦躁、心悸、气促。体温39.2℃，呼吸42/min，心率135/min，血压19.0/7.0 kPa。考虑甲状腺危象，当即予普萘洛尔、丙基硫氧嘧啶、利血平、地塞米松等抢救，病人半小时后死亡。死亡后肝组织病理检查示：肝细胞高度肿胀，部分坏死，汇管区大量淋巴细胞浸润。
2 讨 论
甲亢引起肝损害临床并不罕见，一般认为其肝损害程度轻，黄疸及转氨酶仅轻度升高。本例临床及肝脏病理结果显示，甲亢性肝脏病变可以重症化，出现重度黄疸及酶胆分离、出血倾向等临床表现，肝组织学特点也与重症病毒性肝炎相似。甲亢导致肝损害可能与下列因素有关：①甲状腺素对肝脏的直接毒性作用；②新陈代谢增强，肝脏相对缺氧；③机体分解代谢亢进，肝组织营养不良；④甲亢性心脏病，肝组织淤血缺氧。而重症肝损害时，肝脏代谢和解毒功能严重下降，且易并发或加重继发感染及内环境失衡，这些又可增加甲状腺素的毒性作用，导致甲状腺危象的发生。本病例符合此现象，并提示重症甲亢性肝病易并发甲状腺危象，预后不良。
关于抗甲亢药物的减量或停用原则，一般是在临床症状明显控制后递减剂量，尽量保持甲状腺功能正常和稳定。出现肝损害可加强护肝或改用另一种肝毒性较小的抗甲亢药物。本例在临床症状无改善的情况下，突然停用抗甲亢药物，是发生甲状腺危象的主要诱因，这是临床医师应吸取的教训。